「反鸥翼」关颅 你不知道的中颅窝底重建

2016-06-29 14:30 来源:丁香园 作者:王小峰
字体大小
- | +

众所周知,复杂颅底手术重建不良时易导致脑脊液(CSF)漏,而此并发症可延长住院时间,不利术后恢复,同时增加的医疗费用。尤其是切除巨大中颅窝底肿瘤后此问题更加突出,因为术后出现大死腔,在重力作用下 CSF 漏入空腔。

美国伊利诺斯州北岸大学神经研究所 Wong 教授使用一种新型颅底重建技术——「反鸥翼」钛网塑形重建技术,解决了中颅窝底术后颅底重建的疑难问题,文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

开颅手术技巧

1. 选用耳前额颞弧形切口,分离皮瓣间隙尽量保护额叶皮质。

2. 向下侧行颧骨切开术,保留术侧咬肌依附部位,同时上翻保护颞肌。

3. 颞叶硬膜外打开颅骨,此时已打开整个中颅窝底,进一步打开卵圆孔同时显露颞下窝。

「反鸥翼」关颅

1. 先封闭硬膜:如果硬脑膜缺失很小(厘米之下),可外贴脑膜补片;如果缺失较大,先内嵌(硬膜下)补片,随后应用越过缺口边界的硬脑膜补片外贴。

2. 再贴一层自体移植脂肪(通常取自脐周)于颞下及锥形外侧颞叶处硬膜之上。移植脂肪取材的大小至关重要,既要足够覆盖硬膜补片和为钛网提供必要的缓冲垫,又不能太大导致颅内容积效应增大。

3. 选厚为 0.6 mm 钛网,以颞叶颅骨切开形状塑形取材。网格内面呈锥形和波状外形的移植脂肪垫(如前述)以支撑中间窝底重建(图 1)。

1.jpg
图 1CT 三维重建示不同视角的「反鸥翼」钛网颅骨重建:A:前外侧面;B:外侧面;C:后外侧面;D:颅内从后到前观面。(箭头为钛网边界)

4. 沿颞窝取 3-4 个钛螺钉固定钛网,颞下窝不需要螺钉固定。同时发现取 6 mm 厚度钛网在外形延展和组织反压上较为理想。颞肌及皮瓣皮肤如常关闭。

病例展示 1

患者女性,75 岁,多发性脑膜瘤(透明细胞)病史。已行 4 次左侧开颅手术切除脑膜瘤,同时以羟基脲化疗及放疗;又行右额脑膜瘤开颅切除术,而随后的全切需要经上颌骨切除此颞下窝脑膜瘤。残余肿瘤又快速增长复发(图 2),行经颧骨颞下窝和再次经上颌骨结合的手术入路几乎全切肿瘤(邻近颈动脉和静脉)。

2.jpg
图 2A:术前 MRI 冠状位 T1 增强示右颞下窝脑膜瘤及侵入蝶窦外侧隐窝和后鼻咽(箭头);B:术后冠状位 CT 示钛网塑形重建影(箭头所指),进入蝶窦(箭头),后鼻咽开口处放置鼻内填充物(双箭头);C:术后随即 MRI 冠状位 T1 增强示自体脂肪组织移植(箭头所指);D:术后 16 周 MRI 冠状位 T1 增强示移植脂肪吸收

手术时发现患者经前治疗,皮肤、颞肌已萎缩变薄;手术结束时,一些部位的颞下硬膜已有 CSF 漏出。

照前法贴脑膜补片、自体脂肪组织移植及钛网颅骨重建。鼻腔内脑脊液漏交通明显,鼻内填塞压迫,7 日后取出,期间也并无行腰椎穿刺引流。术后患者除了术前已有的右侧面部麻木外并无其他神经功能损伤。

术后 10 天患者出院,门诊随访 2、8、16 周未见假性脑膜膨出及明显的 CSF 漏。

病例展示 2

患者女性,93 岁,出现进展性右侧三叉神经(V2)鞘瘤及严重头痛。MRI 示瘤旁广泛颞叶水肿(图 3)。

3.jpg
图 3 术前轴位液体衰减反转恢复序列 MRI 示右 V2 神经鞘瘤和广泛瘤旁颞叶水肿

行经颧骨颞下窝入路全切肿瘤。在手术结束后颞下硬膜部分破损出现 CSF 漏。照前法贴脑膜补片、自体脂肪组织移植及钛网塑形重建。术后并未应用腰椎穿刺引流。患者除 V2 支配区域麻木外未见其他神经功能障碍。术后第 4 天出院回家。门诊随访术后 2、8、32 周并无假性脑膜膨出形成及明显的脑脊液漏(图 4)。

4.jpg
图 4A:术前 MRI 冠状位 T1 增强示右侧 V2 神经鞘瘤侵入蝶窦外侧隐窝(箭头所指);B:术后 CT 冠状位示钛网塑形重建(箭头所指),进入蝶窦(箭头);C:术后随即 MRI 冠状位 T1 增强示自体脂肪组织移植(箭头所指);D:术后 32 周 MRI 冠状位 T1 增强示移植脂肪明显吸收,但仍有残留(箭头所指)

总结

多次治疗后病变区域组织变薄导致的颅底手术硬膜修补方法极具挑战性。术后出现 CSF 漏等并发症时会延长住院时间,重复治疗及干预同时会增加护理成本及负担。

Wong 教授指出:应用自体脂肪组织移植及「反鸥翼」钛网塑形重建对于中颅窝底重建是一种快速、简单、有效的方法,应该作为颅底神经外科医生的一项必备医疗设备。

查看信源地址

编辑: 程培训

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论