巨大垂体腺瘤向鞍上池生长压迫视神经和视交叉的情况常见，而穿通和撕裂视神经的病例却不多见，您在临床工作中见过吗？
近期，土耳其哈斯特帕大学神经外科 Şahin Hanalioğlu 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上，报道了另外一例因巨大垂体腺瘤导致右侧视神经撕裂的病例，来看下他们是怎么处理的。
病例介绍
一名 41 岁的女性，因进行性视力下降就诊，神经系统查体发现，右眼光感，左眼 1m 处可以数指。
既往史：三年半前因复发垂体腺瘤行 3 次显微镜下经鼻内镜垂体瘤切除术，术后接受立体定向放射治疗。术后病理提示非典型垂体腺瘤，局部 Ki-67 指数为 4%。
入院检查：除泌乳素升高外，其余激素正常；MRI 示：巨大垂体腺瘤压迫视神经。急诊在内镜下行经鼻蝶鞍垂体瘤切除术，术中达到近全切肿瘤，术后 MRI 示：肿瘤少量残余，并与右侧视神经和视交叉粘连；视力较术前恢复，病理提示 Ki-67 指数升高，为 8%。
图 1 经 3 次显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术后 MRI 表现。A，鞍内肿瘤残余，在 T1 增强相上呈高信号；B，T2 相可见双侧视神经，右侧视神经扁平，并在局部形成凹陷，表现为两束的征象，而左侧视神经呈圆柱状
患者出院 6 月后，因视力再次下降就诊，MRI 示：残余肿瘤生长，采取经鼻蝶内镜肿瘤切除术；手术的目的在于对右侧视神经进行减压，但术中并没有明确的看到视神经。术后病理提示 Ki-67 指数进一步进展，为 12%。术后视力有所恢复，但不完全。
图 2 首次内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术后 6 月 MRI 表现。T1 增强（A）及 T2（B）示右侧肿瘤增大并且压迫右侧视神经
2 周后出现脑脊液鼻漏，在内镜下用自身脂肪组织及带蒂鼻中隔黏膜瓣进行修补。术后恢复过程中，患者自觉右侧视力急剧下降；检查发现右眼光感消失。MRI 示：残余肿瘤压迫右侧视神经。
急诊采取右侧翼点入路肿瘤切除术和视神经减压术；术中发现右侧视神经颅内段被肿瘤穿通撕裂，仅能达到次全切肿瘤，以避免临近结构损伤。术后早期复查，右眼 1m 处可以数指；后期定期接受替莫唑胺治疗。
图 3 术中所见视器表现。A，左侧视神经完整（a），右侧视神经被分割为两束（b，c）；B，牵拉颞叶后，被撕裂的右侧视神经及颈内动脉（d）可清楚辨
讨论
引起视神经撕裂的确切机制尚不清楚，目前主要的观点主要有以下几点：
1. 既往因手术或放射治疗，使视神经周围组织发生纤维化，导致视神经粘连固定，使得肿瘤侵蚀穿通视神经的可能性大大增加；
2. 视神经下内侧快速生长的肿瘤更容易使视神经发生穿通撕裂；而生长相对缓慢的肿瘤，更多见于压迫或包裹视神经；
3. 另外，先天发育过程中，血管穿通神经及神经发育为开窗式，也是后期发生神经撕裂的可能原因。
