近期，Neurology 杂志发表了一则由德国学者 Schömig 等报道的病例，患者表现为脑膜炎和颅腔内积气的症状，经过详细检查，最终明确了病因。
第一部分
男性患者，67 岁，主因背部疼痛、发热（38.7℃）、失定向、嗜睡入住 ICU 病房。患者的这些症状都是在数周内出现的；除此之外，神经系统体格检查显示正常。入院前 1 天，患者接受过抗生素治疗。血常规检查显示白细胞增高，为 12,500/mL；其他检查正常。
初步怀疑为脑膜脑炎，行头颅 CT 检查，显示蛛网膜下腔和颅腔内弥漫性积气（图 1），没有发现气体进入的通道。
图 1 患者头颅 CT 检查显示颅腔内气体聚集
思考：颅腔内积气最常见的原因是什么？
第二部分
颅腔内积气提示与大气或鼻旁窦相通，可能通过颅骨或硬脑膜的裂隙进入。既往研究显示 CNS 创伤、颅骨骨折、神经外科手术、气压伤、纵隔气肿、空气栓塞等情况下均可能出现。本例患者无外伤或手术病史。
思考：应该行何种辅助检查以明确积气的病因和空气进入的部位？
第三部分
为明确空气进入的部位，对患者进行了包括脊髓在内的整个 CNS 的 CT 扫描检查（图 2A～C）。巧合的是，CT 扫描显示在患者回盲肠连接处存在一个不透 X 线的外来异物（图 2D～F）；无肠穿孔、气腹的征象。可见 L5～S1 椎间盘间隙内大量气体聚集（图 2E）。考虑到异物也位于差不多相同水平处，推测两者之间存在相关性。
图 2 患者脊柱 CT 表现
由于患者持续发热，故行腰穿检查，压力为 15 cmH2O。显微镜下显示脑脊液内存在大量重叠的细胞成分；细胞学检查显示为大量中性粒细胞和少量红细胞。
思考：
1. 细菌是如何进入脊柱蛛网膜下腔内的？
2. 患者是否存在脑膜炎复发的风险？
第四部分
脑脊液检查显示总蛋白为 19 mg/dL，乳酸水平为 25 mmol/L。脑脊液培养显示屎肠球菌和克鲁斯假丝酵母菌（为正常肠道菌群的一部分）。患者接受了头孢曲松钠和万古霉素治疗后，症状好转。
患者 CT 放大像（图 2F）显示异物为患者的假牙，是入院前 2 周不小心食入的。脑脊液内存在肠道菌群提示存在肠道硬脑膜瘘，推测可能是由于潜在的肠道穿孔所致。患者进行了开腹探查手术，明确存在肠道脊柱瘘，并进行了切除和修复。患者在术后进行抗生素治疗，2 周后痊愈。
讨论
该病例阐述了肠道穿孔的一个不常见且较严重的并发症，患者表现为腐败性脑膜炎伴颅腔积气、脊柱内积气，穿孔是由于吞食异物假牙所致。颅腔积气和脊柱内积气通常是良性的，与脑膜炎相关的情况较少见；但如果没有及时发现，有可能发展为致命性后果。明确病因，进行脑脊液分析以及合适的抗生素治疗在两者的治疗中十分重要。
