去骨瓣减压术在神经外科应用广泛，为了保护脑组织和促进神经功能恢复常于数月后行颅骨修补，该手术目前已很成熟，但仍有让神外医生很为难的情况可能出现，这不，来自美国罗耀拉大学医学中心的 Wael Hassaneen 等报道了一例颅骨修补术后恶性脑水肿的病例，发表于近期的 J Clin Neurosci，来看看到底是什么情况吧。
病史资料
女性，50 岁，非洲裔美国人，既往有高血压和心肌病史，因右侧大脑中动脉梗塞入院（图 1）。
图 1 为卒中 72 小时后轴位 CT 显示右侧大脑中动脉区域细胞毒性水肿，中线向左侧移位
此次住院期间因血液高凝状态予静脉应用肝素，后病情加重行去骨瓣减压术。术后第 9 天重启肝素治疗（直到颅骨修补时停止），去骨瓣减压术后因脑积水行脑室腹腔分流术（中压）。
4 个月后全麻下行自体骨颅骨缺损修补，此时患者减压窗塌陷（图 2），病情平稳。
图 2 为脑室腹腔分流术后轴位 MRI 显示脑室缩小，减压窗塌陷
术中应用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼和罗库溴铵麻醉，1000 mg 左乙拉西坦预防癫痫。
术程顺利，约 90 分钟，无大出血，但术后不能拔气管插管。查体见双瞳孔等大，直径约 3 mm，对光反射灵敏。30 分钟后血压骤下降，瞳孔固定、散大。
头部 CT 显示：弥漫性脑水肿，尤以左侧为重，灰、白质边界消失，中线向右侧移位 10 mm，基底池消失（图 3）。
图 3 为颅骨缺损修补术后轴位 CT 显示恶性脑水肿，灰白质边界消失，基底池消失，中线向右侧移位
紧急应用甘露醇，头高卧位，轻度过度通气和控制体温等治疗。
头部 CTA 显示：因脑干与斜坡挤压基底动脉致其血流减少。
此患者 2 日后死亡。
简要分析
颅骨缺损修补后急性恶性脑肿胀临床少见，其机制目前尚不明确。其可能机制为颅骨缺损修补后的大脑自动调节功能受损，因所报道病例多行脑室腹腔分流，故脑室腹腔分流术可能亦是其危险因素。
