当患者因脑实质或脑室内弥散性损伤而导致严重的脑室梗阻时，在脑室系统及脑组织变形、扭曲等情况下，我们难以准确地将脑室外引流管放置到合适的引流位置。近期发表 Journal of Clinical Neuroscience 杂志的一篇研究中，来自俄克拉荷马大学的 Chad A. Glenn 教授等介绍了在电磁影像神经导航系统辅助下床边放置脑室外引流管这项技术。
该治疗团队通过电磁影像神经导航系统实现了在病人清醒的情况下放置脑室外引流管，这项技术操作简易，不需要严格的头部固定，可以应用于那些围手术期存在高危因素而不适合全身麻醉的病人。
为了避免患者在术中产生疼痛及情绪躁动，术前可以通过静脉予止痛药及抗焦虑药，并予心电监护。在获得患者头颅薄层 CT 扫描图像之后便可进行操作。
操作流程
1. 将导航系统配套的追踪器贴至患者的前额，固定好控制器及发射器后追踪患者的面部及头皮的解剖标志，并通过简单的测试进一步确认解剖标志的实际位置。
2. 在穿刺前，预先选择放置脑室外引流管头端的目标位置，紧接在头皮上选择合适的穿刺点及穿刺轨道，以避免损伤重要的脑血管结构，利用导航系统可以计算出引流管放置的深度
3. 术者根据导航系统的提示实时调整穿刺轨迹，最终将引流管放置目标位置。
我们结合以下病例来看看 Glenn 教授等是如何应用进行操作的（图 2~4）。
图 1 患者是一个 43 岁的中年男性，因一侧肢体无力、麻痹入院。A：MRI T1 加权对比增强提示左侧丘脑存在一 3×3 cm 的占位病变，有强化改变，行肿瘤切除术，术中唤醒检测语言及运动功能，患者对手术耐受良好；B：MRI T1 加权对比增强提示肿瘤强化部分已全部切除，瘤腔内残余少量血液；C：术后第 3 天，患者出现了剧烈头痛及精神症状，CT 复查提示左侧脑室梗阻扩大
图 2 D：电磁影像神经导航系统辅助下床边放置脑室外引流管至侧脑室，解除了脑室高压；E：两天后，患者出现发热、头痛，查血提示白细胞升高，CT 复查提示右侧脑室、左侧脑室前角扩大，左侧脑室下角塌陷（置管处）；F：为了防止进一步发展至脑积水，该治疗组使用传统经左前额入路在左侧脑室前角附近放置外引流管，脑脊液化验结果提示脑室炎，由于怀疑在瘤腔处已形成脓肿，治疗组又在电磁影像神经导航系统辅助下放置脑室外引流管至瘤腔处
图 3 G：CT 复查提示脑室压力减小，瘤腔处引流出脓性脑脊液，通过左侧脑室前角及瘤腔处的引流管注射抗生素，直至脑脊液培养呈阴性；H、I：抗生素治疗 3 周后，拔除左侧脑室下角及瘤腔处的引流管，复查 CT 提示脑室压力减小，瘤腔周围水肿情况改善，尽管感染已控制，患者仍需永久性脑脊液引流
要点总结
1. 由于脑室梗阻往往继发于弥散性脑损伤，脑室结构已发生变形及扭曲，传统使用解剖标志进行定位放置脑室外引流管将难以准确抵达预定位置，且操作过程可能损伤重要的脑血管。
2. 电磁影像神经导航系统辅助下床边放置脑室外引流管，可以降低引流管错位及医源性损伤的风险。
3. 电磁影像神经导航系统辅助下床边放置脑室外引流管适用于围手术期存在麻醉风险而不适合全身麻醉的病人。
4. 对于不能配合的患者，可以适量给予镇静药物。
5. 向外抽吸引流管可能会损伤邻近的脑血管结构。
6. 通过引流管注射药物至不恰当的部位，可能对周围脑组织形成毒性反应。
