脑室分流术后并发感染可增加认知障碍和死亡的风险，往往让人心生畏惧，而脑室内异物可能会为潜在感染灶，导管碎片和骨渣是最常见的脑室内异物。针对脑室内骨蜡，神经影像诊断非常困难，CT 和 MRI 均显示为一黑点，类似一个小气泡或室管膜血管，最终因其多次检查发现持续存在而疑为脑室内异物。
意大利 Santobono-Pausilipon 儿童医院神经外科 Spennato 教授报道了一例分流术后反复感染 5 岁女童患儿，神经影像学多次仔细评估发现左侧脑室额角异物，内镜下取出后发现为一小片骨蜡，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。
病例报告
患儿女性，5 岁，2012 年 11 月于外院经枕下入路切除小脑毛细胞型星形细胞瘤，术后发生复杂急性脑积水。
为治疗脑积水，予经右额钻孔行内镜下第三脑室引流术；1 周后再次出现脑积水，引流失败，遂行脑室腹腔分流。
7 个月后发现脑脊液（CSF）表皮葡萄球菌感染，撤掉分流装置后多次行脑室（左右侧额角均有穿刺）外引流替代，直至 CSF 检查正常。
在接下来的 2 年中患儿出现过多次分流感染，包括腹膜炎、心内膜炎（又置入分流装置时）。每一次感染后均撤掉分流装置、改变穿刺位置以外引流替代直至 CSF 正常，且每次均为表皮葡萄球菌感染。
2015 年 6 月，患儿因呕吐、低热 1 月入本院就诊，查体发现严重的神经发育迟缓、无动性缄默和四肢麻痹轻瘫。行腰椎穿刺，CSF 培养表皮葡萄球菌阳性，行外引流并使用抗生素治疗。之后的 21 天中 CSF 未能正常，外引流换过 2 次。
自 2014 年 1 月起综合所有影像学资料，颅脑 CT 轴位示左侧脑室内额角（图 4）一低密度斑点（图 1），MRI 轴位示 T1、T2 上均为低信号（图 2、3），在矢状位图像中该点则表现为线状影（类似一条血管或一截脑室引流管）。影像学专家给出多种可能的解释如 CT 下的气泡影，MRI 下的室管膜血管影或脑室引流管。
图 1 颅脑轴位 CT 示左额角脑室内有一黑点异物（箭头）
图 2 MRI 检查 T2 轴位示一流空信号，箭头所指为异物骨蜡
图 3 MRI 检查 T1 增强相轴向（A）和矢状位（B）表现。小箭头表示流空信号（骨蜡片段），大箭头表示骨蜡造成的增强室管膜信号（室管膜炎）
图 4 2014 年 1 月 CT 示左额角脑室内黑点影表现
2015 年 6 月 CSF 感染期查增强 MRI 示室管膜内面为一增强黑点信号（图 3）。神外医生疑为异物，内镜下经之前的左额部孔入脑室，在左侧脑室前角发现一长为 2 cm、直径几毫米的骨蜡片段，松散地附着到室管膜表面，很容易被取出（图 5）。
图 5 术中内镜下左侧脑室的骨蜡片段
该异物送实验室微生物学检验，显示有表皮葡萄球菌生长。
经过 2 周的外引流及抗生素治疗，CSF 检查恢复正常，同时植入新的分流装置，随访未见感染发生。
总结
骨蜡在影像学的特殊表现可造成诊断困难，本例患者多次复查影像学资料提示可能为脑室内异物，最终取出异物、治愈感染。
Spennato 教授特别强调，患者分流术后反复发生感染，临床医生应寻找原发病因，仔细回顾神经影像学资料可能会发现和识别不常见的原因，比如脑室内骨蜡等异物。
