经纵裂侧方胼胝体入路:三脑室内中前部占位的首选?

2016-04-11 20:28 来源:丁香园 作者:曹鹏 梁国标
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对于三脑室后部松果体区的占位,可行坐位经幕下小脑上入路(Infratenorial supracerebellar approach,ITSC),枕下经小脑幕上入路(Poppen Approach)和经枕叶间入路(Occipital Interhemispheric Approach,OIA)。详见笔者前文《坐位手术 风险 or 受益》。

但对于单纯三脑室内中前部的占位,从后方入路较远,因此常选择路径更短一些的经纵裂侧方胼胝体入路(Interhemispheric Far Lateral Transcallosal Approach,ITA)。

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图 1 三脑室胶样囊肿(colloid cyst) 

三脑室胶样囊肿(colloid cyst)   占颅内肿瘤的 1%,占脑室内肿瘤 15%~20%,常导致梗阻性脑积水,有明确的手术指征。胶样囊肿体积一般较小,边界清楚,供血较少,但位置却较深,随着显微神经外科技术的发展,此类病变微创的完整切除不仅可给病人带来良好的预后,亦体现了术者显微神经外科技术深厚功力。

胼胝体是连接左右两侧大脑半球的横行神经纤维束,是大脑半球中最大的连合纤维,如何最小的行侧方胼胝体切口,同时不损伤穹窿体,不切开单侧的穹窿柱,不损伤丘纹静脉、透明隔静脉、大脑內静脉,单纯在室间孔內对肿瘤完整切除,应为此入路的理想标准。


图 2 术后 MRI 可见胼胝体切口 1.32㎝

手术步骤

半坐位,着抗休克裤,头稍屈,使手术路径垂直地面,术前 MRV 观察引流静脉,尽量选引流静脉较少侧,如无差别右利手行右侧入路,弧形皮瓣,弹簧钩牵拉,因有头架,可行皮瓣的后方牵拉,因此切口较小,常规骨瓣,内侧露出部分矢状窦,冠状缝横跨骨瓣前三分之二后三分之一交界处。

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图 3 皮肤切口 

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图 4 冠状缝横跨骨瓣前三分之二后三分之一交界处 

剪开硬膜翻向矢状窦侧,保护桥静脉,如有妨碍,可游离部分小静脉,主干静脉就会移位,不到万不得已不牺牲桥静脉,不用牵开器,以双极和吸引器作为微型牵开器,分离纵裂,坐标线为冠状缝—外耳道假想连线,即可到达室间孔。

分离扣带回进入胼胝体池,分离双侧胼周动脉,沿胼周动脉间尽量靠外侧切开胼胝体,一般偏中线 7~8 mm 左右,如有脑积水,胼胝体会比较薄,否则可达 1㎝。

注意:常有新手把扣带回和双侧胼缘动脉误认为胼胝体,导致在进一步寻找胼胝体的过程中破坏了大量扣带回,胼胝体与扣带回主要区别在于胼胝体苍白,可看到横向纤维。

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图 5 双侧胼周动脉及胼胝体 

此入路为经纵裂侧方胼胝体,如前所述,矢状位方向为从冠状缝中线至外耳道方向,胼胝体切开为中线偏右 7~8 mm,如此做的目的是尽可能避免损伤穹窿。成对的穹窿位于胼胝体中线下方,三脑室顶,宽度约 5 mm,因此胼胝体切口尽量靠外侧。

同时亦有学者对穹窿在矢状位的位置提出分型(图 6),可见无论三种分型中的哪一个,从冠状缝-外耳道方向进入胼胝体均相对安全。

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图 6 胼胝体嵌入穹窿的位置 a 后交叉型(14%)b 标准型(58%)c 前交叉型(28)(引自李光旭:穹窿的显微解剖及其在经胼胝体-穹窿间入路中的应用 中华神经外科杂志 2014.12 30 卷 12 期)

打开侧脑室,先辨别左右侧脑室,如未看到室间孔,脉络丛是指向室间孔的路径,部分脉络丛在室间孔覆盖肿瘤,可电凝去除以暴露肿瘤。肿瘤切除的过程无特殊,先减容,内容物常囊实混杂,大部分切除后,再逐渐分离囊壁,囊壁常与三脑室顶有粘连,顶部为穹窿体及双侧大脑內静脉,动作轻柔,防止损伤,注意止血彻底。

全切肿瘤后理想的术野如图 7,胼胝体术后切口 1 cm 左右如图 8,穹窿柱无破坏,膈静脉、丘纹静脉无损伤,单纯在室间孔內操作。

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图 7  F 穹窿柱 FO 室间孔 T 丘脑 

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图 8 胼胝体切口 1㎝左右

对于单纯侧脑室內的肿瘤,此入路一样可以做到全切,同时胼胝体切口不超过 2㎝,见图 9、图 10。

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图 9 侧脑室室管膜瘤术前 

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图 10 侧脑室室管膜瘤术后 

既往对于较大或更靠后方的三脑室占位病变,单纯的经室间孔难以完整切除,常采用如下扩大入路:1. 切开单侧穹窿柱;2. 经穹窿间入路;3. 经脉络膜裂入路(如图 11)。

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图 11 扩大三脑室入路选择示意图 (引自 Rhoton Michrosurgical Anatomy and Surgical Approaches)

切开单侧穹窿柱为破坏性手术,经双侧穹窿间亦非常容易造成穹窿以及穹窿下方的大脑內静脉的损伤,因此被采用的不多,而近年来相对热门的是经脉络膜裂入路。

脉络膜裂 (Choroidal Fissure) 是胚胎时期脉络膜襞突入侧脑室形成脉络丛时所经的裂隙, 在侧脑室中央部此裂位于穹隆和丘脑之间。 脉络膜裂内侧为穹窿带(Tenia Fornicis),外侧为脉络膜带 (Tenia Choroidea),切开二者都可以显露三脑室后部。

当向前延长脉络膜裂的切口时, 经穹窿带切开需要切断透明隔前静脉, 经脉络膜带切开时需要切断丘纹静脉,因此对于三脑室后方的占位常规均选择经穹窿带切开经脉络膜裂入路,同时从大脑内静脉的外侧方进入三脑室(如图 12)。

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图 12 脉络膜裂示意图(引自 Rhoton Michrosurgical Anatomy and Surgical Approaches)

注:本文图 1~5,图 7~10 引自芬兰赫尔辛基大学中心医院 Juha Hernesniemi 教授。

本文作者曹鹏,沈阳军区总医院神经外科副主任医师;审阅:梁国标,沈阳军区总医院神经外科主任。

附作者简介:

曹鹏,沈阳军区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师。

师从全军著名神经外科专家沈阳军区总医院神经外科梁国标主任、全军著名颅底外科专家第二军医大学长征医院神经外科卢亦成教授。作为访问学者于 2015 年下半年赴芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修学习。

主持全军青年科技课题一项,对神经外科显微手术器械改良获国家专利 3 项,发表 SCI 论文 6 篇,参编书籍 5 部。

专家点评

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图为点评专家:梁国标,医学博士,主任医师/教授,博士研究生导师,博士后工作站指导导师,沈阳军区总医院全军神经医学研究所所长,神经外科主任,更多介绍 点此查看>>

在经典的三脑室入路中,经侧脑室前角-室间孔入路更为常用,但即使有经验的神经外科医师行此入路,对额叶脑组织的破坏也要超过经侧裂侧方胼胝体入路(Interhemispheric Far Lateral Transcallosal Approach,ITA),因为 ITA 入路利用了纵裂这一大脑自然间隙,更符合微侵袭理念。

ITA 入路不仅可用于单纯三脑室內中前部占位的切除,还可用于更为常见的侧脑室內肿瘤的切除。但对于三脑室偏后、靠近松果体区的占位,究竟选择 ITA+经脉络膜裂入路,还是选择其他的松果体区入路,如枕下经小脑幕上入路(Poppen Approach)和经枕叶间入路(Occipital Interhemispheric Approach,OIA),还应根据病变的情况具体分析。如果占位的主体偏前,还应选择 ITA,如经室间孔难以完全切除,可考虑打开脉络膜裂,如果占位主体偏后,可考虑使用 Poppen、OIA 从后方切除。

编辑: 程培训

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