对于岩部的占位性病变，Kawase 入路与后方硬膜内岩尖切除术（PIPA）：哪种更行之有效？
最近一项发表在 World Neurosurgery 的研究中，Rigante教授等通过对比传统 Kawase 入路与 PIPA 入路的岩部切除术的解剖暴露与切除范围，描述了这两种手术入路的特点。
研究者在 4 个固定好的尸头上（3 个尸头经酒精固定，1 个尸头经福尔马林固定后用硅胶填充）分别应用 Kawase 入路（4 次）与 PIPA 入路（4 次）进行操作。
通过使用 Zeiss Opmi CS/NC-4 手术显微镜对显微解剖结果进行观察，同时通过 Karl Storz 高清内窥镜（AIDA 系统）来展示硬膜内结构的暴露效果。最后，根据 CT 平扫并使用软件 (Analyze 12.0；AnalyzeDirect Mayo Clinic) 对比分析术前、术后的薄层扫描结果，计算岩部的切除体积（图 1）。
图 1 薄层 CT 扫描结果。A：左侧使用 Kawase 入路（红线）；B：右侧使用 PIPA 入路（绿线）
Kawase 入路
Kawase 入路能够在硬膜外通过 Meckel 腔暴露菱形窝，随后在硬膜内暴露斜坡的上半部、桥小脑角上部、腹外侧的部分脑干结构、内耳道区域、基底动脉顶端、颅神经（V，III-IV-VI）的节前神经根（图 2、3）。
图 2 左侧 Kawase 入路的手术显微镜图片。A：暴露菱形窝与三叉神经半月结（GG）；B：暴露前后走向的下颌神经（V3）与外展神经（VI），并切除岩锥前部；C：暴露岩部内的颈内动脉；D：暴露海绵窦内的外展神经（VI）；E：打开硬膜后切除小脑幕（T）
图 3 左侧 Kawase 入路的硬膜内窥镜图片。A：三叉神经根入口（REZ）、动眼神经（III）、基底动脉（BA）、大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）、脉络丛后动脉（PCh）；B：环池的侧面观与滑车神经（IV）、部分游离的小脑幕（T）；C：动眼神经（III）与大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）的解剖关系，外展神经在连接前床突的韧带上沿着 Dorello 管行走；D：内耳道（IAM）、面神经（VII）、耳蜗神经（VIII）、小脑前动脉（AICA）、迷路动脉（LA）、后组颅神经（LC）与小脑（Cer）
PIPA 入路
PIPA 入路则可以在硬膜内通过后位视角经颅神经（VI-XII，III –V）、Meckel 腔暴露桥小脑角与斜坡中下部（图 4、5、6）。这两种入路的手术暴露范围都比较大，然而，岩部切术的体积、操作角度、手术途径却截然不同。
图 4 右侧 PIPA 入路的硬膜内窥镜图片。A：能够清楚地看到桥小脑角、VII-VIII 颅神经、内耳孔上结节（ST）、三叉神经（V）、岩部静脉（PV）、小脑幕（T）、小脑（Cer）；B、C：展示了颈静脉孔中的舌咽神经（IX）、迷走神经（X）、副神经（XI）以及与小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）的解剖关系；D：在 Tübigen 线（TL）上切开岩部硬脑膜暴露内耳孔上结节（ST）
图 5 右侧 PIPA 入路的硬膜内窥镜图片。A：转开内耳孔结节（ST）；C：用橡胶管暴露三叉神经并在（B-D）后部硬膜内行岩部切除
图 6 硬膜内窥镜图展示了A：后部硬膜内岩部切除后抵达 Meckle 腔；B：切除小脑幕；C、D：暴露动眼神经（III）、滑车神经（IV）、三叉神经（V）、小脑上动脉（SCA）、大脑后动脉（PCA）
Kawase 入路能够在硬膜外颞叶收缩、岩部切除（保存了内耳道及耳蜗结构）的情况下大范围地暴露颅中窝与颅后窝。相比之下，由于术中颞叶没有收缩，且能够对脑血管结构暴露清晰，PIPA 入路对那些损伤波及大部分颅后窝及小部分颅中窝的疾病更行之有效（图 7）。
图 7 硬膜内窥镜图片显示 PIPA 入路能够更好地暴露后床突（PC）、大脑后动脉（PCA）
然而，由于手术途径长、小脑组织收缩以及未能暴露脑干前部等局限性，PIPA 入路这种手术方式不建议应用于损伤主要存在与颅中窝及海绵窦前部等病变。
