脑远端血管的动脉瘤治疗仍是一个亟需解决的难题，除死亡率较高的传统开颅治疗方法外，经典的介入手段如选择性闭塞载瘤动脉，则可能会造成远端梗死。
近日，来自弗吉尼亚大学医学中心的 Christopher R. Durst 等超适应证应用 Pipeline 密网支架（PED）成功治疗了一例大脑中动脉 M3-M4 连接处梭形动脉瘤患者，并将治疗经验发表在了 World Neurosurgery 杂志，我们来一起回顾一下。
病例介绍
60 岁女性，因突感头晕目眩、身体不能保持平衡，上肢有麻木针刺感于医院就诊，排除心源性昏厥后，行 MRI 检查示右侧大脑中动脉 M3～M4 连接处梭形动脉瘤，长 8 mm，宽 7.1 mm，载瘤动脉直径 1.4 mm。作者认为，Pipeline 密网支架可能更有机会治愈，虽在技术上富有挑战性，但可保留载瘤动脉的通畅。
病人术前常规给予双抗，术中全身肝素化，并在持续透视下植入一枚 2.5 mm×20 mm 的 Pipeline 支架，植入后造影显示装置贴壁良好，载瘤动脉血流通畅，瘤体充盈体积明显减少，动脉瘤内对比剂充盈方式改变，瘤内对比剂明显滞留（图 1）。
图 1 A: Pipeline 放置前的造影图像；B: 放置后可见造影剂在瘤腔内形成涡流，载瘤动脉通畅，血流顺利导向远端血管；C: 放置后可见瘤腔内造影剂滞留
患者术后无即刻并发症表现，于次日出院，并每日常规给予 75 mg 氯吡格雷联合 325 mg 阿司匹林口服。
术后 3 个月随访造影示瘤内血栓形成，载瘤动脉血流明显改善（图 2）。患者无神经功能缺失。
图 2 术后 3 个月随访造影图像，在放大的图 B 中可见 pipeline 开通良好，瘤内血栓形成
延伸阅读
血流导向装置的出现使得神经介入医师治疗梭形动脉瘤时能够更好地保护远端血流。Pipeline 密网支架的应用已成功的将大脑中动脉主干动脉瘤（包括囊状和梭形动脉瘤）并发症发生率降至 14%～25%。
研究者超适应证应用 Pipeline 治疗远端大脑中动脉动脉瘤，特别是放置在小于 2 mm 的载瘤动脉中，这不得不考虑该方法的安全性。然而 Pipeline 在动物模型及回顾性人群研究中均显示内膜增生非常缓慢，故引起远端梗死的几率很小。即使因内膜增生或炎症反应而引起载瘤动脉狭窄，其进展之缓慢也可使远端供血区域形成充分的侧支代偿。
另外，通过远端血管动脉瘤放置血流导向装置，其过程可能会导致近端血管的损伤，加之要通过诸多分支及迂曲的血管，极有可能放置失败，固在技术上也有一定的挑战，而第二代 Pipeline 可有效减少上述风险。
总之，研究者认为，血流导向装置在治疗远端梭形动脉瘤方面有一定的优势，它可降低外科开颅及经典介入治疗方法导致的高死亡率，并较好地保护血流流向远端供血区域。
