编者按：如果一例患者，经检查诊断为基底动脉分叉部动脉瘤，Hunt-Hess 分级 2 级，瘤体不难夹闭，家属选择手术治疗。且经术前讨论发现，多种手术入路可选，到底哪个入路最好？本文告诉你，这种情况下，建议选择经眶上外侧入路。更多临床实际情况下的入路选择技巧，敬请阅读下面全文。
基底动脉分叉部动脉瘤（BBA）占颅内动脉瘤的 5%～8%，占后循环动脉瘤的 50% 以上。BBA 手术入路经历了颞下入路、翼点入路以及目前各种新的手术入路，如眶颧入路、眶上外侧入路、经海绵窦入路、经岩骨入路。但尚无一种理想的手术入路。
随着手术技术和设备的发展，显微手术仍是治疗 BBA 的主要选择方案。因此，术前根据患者个体化差异，选择最优的手术入路，是成功治疗 BBA 合理的方法。
最近，芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科 Tjahjadi 博士等，对影响手术入路的临床及影像学资料进行了评价，并对这些因素对手术入路的有效性和安全性进行了分析，结果发表在了 Neurosurgery 杂志上。
研究中回顾性研究了 2004～2014 年间，96 名接受显微手术入路夹闭的 BBA 患者；男性 32 名；平均年龄 55.5 岁；47 例患者在入院前动脉瘤破裂，其中 20 名患者的 Hunt-Hess 分级 ≥ 3 级。
其中 62 名患者接受了经颞下入路，26 名经眶上外侧入路，8 名经乙状窦前入路。经右侧入路者有 74 名；18 名患者接受了多发性动脉瘤夹闭术。
单因素分析发现，性别、多发性动脉瘤的发生、基底动脉分叉部角度及后床突至瘤颈的距离对手术入路的选择有影响，而动脉瘤的大小、形态、指向对手术入路的选择没有影响。
经眶上外侧入路更常用于女性患者，而男性患者更多的采用颞下或乙状窦前入路；女性罹患多发动脉瘤的可能性高于男性，并且 BBA 的发生率也高于男性；夹闭多发动脉瘤时，经眶上外侧入路的使用更加频繁。
经眶上外侧入路可达基底动脉分叉角度较大的高位动脉瘤（平均高于后床突 6 mm），颞下入路可达基底动脉分叉角度较小的低位动脉瘤（平均距后床突 0 mm），而乙状窦前入路可达基底动脉分叉角度最小的最低位动脉瘤（平均低于后床突 8 mm）。
图 1 基底动脉分叉角度。A，基底动脉分叉部角度较小型，似 Y 型，适合经颞下入路夹闭；B，角度较宽，似 T 型，适合经眶上外侧入路；C，宽大型角度，似箭型，夹闭时需要小心勿损伤大脑后动脉
图 2 瘤颈至后床突距离的测量。使用 GE cenricity 600 软件测量后床突距瘤颈的距离
随访 3.9 个月后，未破裂组中，GOS5 分和 GOS4 分的患者分别有 35 和 8 名，而破裂组，GOS 5 分和 GOS 4 分的患者分别有 23 和 9 名；研究显示，较高的 Hunt-Hess 分级，距后床突较远距离，动脉瘤血栓形成、体积较大的动脉瘤使预后不佳。
选择经眶上外侧入路后，患者预后最佳；其次为经颞下入路。多因素分析发现，良好的 Hunt-Hess 分级，较小的瘤体及经眶上外侧入路的患者预后良好。
图 3 为 3 种手术入路通道。A：经颞下入路显露脚尖池、动眼神经、部分动脉瘤体积小脑幕；B：切开小脑膜，分离周围蛛网膜后，可以清楚的看到动脉瘤；C：经眶上外侧入路，通过视神经颈内动脉三角间隙夹闭 BBA；D：打开 Liliequist 膜后，确认动脉瘤、大脑后动脉、基底动脉；E：乙状窦前入路联合幕上、幕下入路开颅；F：经乙状窦前入路可扩大暴露基底动脉及周围结构。An，动脉瘤；BA，基底动脉；Cer，小脑；FL，额叶；ICA，颈内动脉；OccN，动眼神经；OCT，视神经颈内动脉三角；ON，视神经；PCA，大脑后动脉；Perf，穿支动脉；SCA，小脑上动脉；Tent，小脑幕；TL，颞叶
永久性动眼神经麻痹的发生较低（6%），而一过性动眼神经麻痹的发生达 46%，经颞下入路发生的机率最高。其他颅神经受损的发生很少。
动脉瘤完全夹闭的患者有 82 名，近完全夹闭者 5 名，动脉瘤残余者 9 名。不同手术入路组间，动脉瘤夹闭率有差异，其中经颞下入路夹闭率最高，其次为眶上外侧入路。而各组间在术后 P1 狭窄、穿支血管损伤、脑挫伤的发生没有明显的差异。
