新认识:中脑外侧静脉参与了小脑幕动静脉瘘的形成

2016-03-29 19:55 来源:丁香园 作者:严贵忠
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中脑静脉是幕上与幕下重要的吻合静脉,由于静脉存在较大的变异,中脑静脉的命名及分组比较混乱。近年来,注意到中脑静脉,尤其是中脑外侧静脉主干参与了小脑幕动静脉瘘。

近期,美国明尼苏达州梅奥诊所神经外科 Cannizzaro 等,在 World Neurosurgery 杂志上,对中脑外侧静脉的解剖进行了详细的描述,并且指出了其在小脑幕动静脉瘘形成中的重要作用。

中脑外侧静脉解剖

后颅窝的静脉主要可以分为三组:岩静脉或前组,引流脑干前部、小脑半球上表面和下表面、四脑室外侧部区域,汇入岩上窦和岩下窦;上组或 Galenic 组,引流小脑上部,脑干上部区域,汇入 Galen 静脉;后组或小脑幕组,引流小脑蚓部下部、小脑半球上下内侧部区域,汇入横窦和直窦。

而引流脑干的静脉又可以分为四组:正中组(脑桥中脑前正中静脉,前正中髓静脉);外侧组(中脑外侧静脉,脑桥中脑前外侧静脉,脑桥中脑外侧静脉,外侧髓静脉);后组(中脑后静脉,顶盖静脉);横向组(大脑脚静脉)。

中脑外侧静脉是脑干相对固定的引流静脉,管径在 0.7~1.07 mm 之间,说明它是中脑主要的引流静脉。主要参与了基底静脉和中脑腹侧静脉的吻合。中脑外侧静脉走行于中脑沟,分隔了大脑脚和顶盖,通过众多的属支引流大脑脚、顶盖、四叠体板区域,有时还接受小脑半球上部的引流静脉。

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图 1  中脑外侧静脉为间脑腹侧基底静脉和中脑腹侧静脉的吻合静脉。中脑外侧静脉走行于中脑沟的近段,分隔大脑脚和顶盖。A,矢状位观;B,冠状位观。BV,基底静脉;LMV,中脑外侧静脉;PV,岩静脉;StS,直窦;VG,大脑大静脉

中脑外侧静脉可以向不同的方向引流,主要的 3 中类型有:向上引流进入基底静脉和中脑后静脉;向下引流进入岩静脉;基底静脉的第三段发育不良或缺失时,基底静脉近段直接向中脑外侧静脉引流,最后汇入岩静脉。

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图 2  中脑外侧静脉的三种主要引流方向。A, 中脑外侧静脉向上引流入基底静脉,或引流入中脑后静脉;B,中脑外侧静脉向下引流入岩静脉;C,基底静脉第三段发育不良或缺失时,基底静脉近段向中脑外侧静脉引流,最后汇入岩静脉。APMV,脑桥中脑前静脉;BV,基底静脉;LMV,中脑外侧静脉;PV,岩静脉;VG,大脑大静脉。

中脑外侧静脉可以在血管造影侧位相上识别;而在正位片上,呈弧形状,位于基底动脉的内侧,向下外侧走行,进入岩静脉。

中脑外侧静脉参与小脑幕动静脉瘘

研究对 2008~2014 年间,26 名小脑幕动静脉瘘的患者进行了回顾性分析,结果发现:

8 名患者的中脑外侧静脉参与了动静脉瘘的形成,引流的方向主要是经中脑外侧静脉由幕下向幕上引流,中脑外侧静脉参与引流的患者并没有特异的临床症状。

另外,也可以经中脑外侧静脉,由幕上向幕下引流。如基底静脉-中脑外侧静脉-岩静脉-岩静脉窦。

病例展示

病例 1 

女性,67 岁,因意识障碍、尿失禁、步态不稳就诊,检查发现这些症状与前颅窝巨大肿瘤相关,MRI 同时发现右侧脑桥中脑结合部静脉曲张,该患者在肿瘤切除恢复后,脑血管造影发现,小脑幕动静脉瘘。经 Onyx 栓塞及枕下开颅夹闭后,CT 示动静脉瘘消失,静脉曲张缓解。

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图 3 MRI 示右侧脑桥中脑结合部静脉曲张

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图 4 DSA 示小脑幕动静脉瘘,脑组织静脉逆行引流。BVR,基底静脉;G,大脑大静脉;IMA,颌内动脉;J,颈静脉球;LMV,中脑外侧静脉;MMA,脑膜中动脉;SS,乙状窦;StS,直窦;TS,横窦

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图 5 MRI 随访示静脉曲张缓解

病例 2 

女性,58 岁,因短暂性意识混乱、焦虑就诊,MRI 示小脑静脉曲张,DSA 示小脑幕动静脉瘘,供血动脉为左侧脑膜垂体干动脉,引流静脉经 Rosenthal 静脉-中脑外侧静脉-岩静脉引流。经枕下开颅结扎瘘口。术后动静脉瘘消失。

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图 6 DSA 示小脑幕动静脉瘘,引流静脉经 Rosenthal 静脉-中脑外侧静脉-岩静脉引流。BVR,基底静脉;G,大脑大静脉;ICA,颈内动脉;LMV,中脑外侧静脉;MHT,脑膜垂体干动脉

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图 7  术后 DSA 复查示瘘口消失。ICA,颈内动脉;MHT,脑膜垂体干动脉

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编辑: 程培训

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