目前，内镜已普遍应用于神经外科手术，但外科医生对于内镜下经鼻入路治疗垂体大腺瘤或巨大腺瘤的安全性和有效性的观点仍有较大分歧。
鉴于此，意大利那不勒斯费德里克二世大学神经外科学 Paolo 教授等结合自身体会，对内镜下经鼻扩大入路治疗大型或巨大型垂体瘤的经验进行了总结，并将其分享在了近期的 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上。
手术指征
手术治疗大型或巨大型垂体瘤的目标在于解除其占位效应、保存正常的神经功能、改善内分泌功能。内镜下经鼻扩大入路已经被很多的神经外科临床中心采用，用于治疗颅底中线区各种肿瘤。
过去的十年里，外科医生积累了很多经鞍结节或经蝶骨平台入路治疗鞍上中线区肿瘤的经验，如鞍上颅咽管瘤、Rathke 囊肿、鞍结节脑膜瘤等。经鼻内镜治疗鞍区肿瘤的手术指证范围在逐渐扩大。
现在，内镜下扩大经鼻入路治疗各种复杂的垂体瘤已成为现实，如：哑铃型垂体瘤、完全鞍上生长垂体瘤或大型垂体瘤鞍内部分切除后鞍上部分下降困难、向鞍结节上或蝶骨平台生长的垂体瘤、巨大型对称或非对称垂体瘤及侵犯海绵窦的垂体瘤。
值得注意的是，扩大入路的目标不仅在于鞍上或鞍旁，对于向鞍下生长的肿瘤，尤其是向颅外扩展的如完全侵占蝶窦腔的垂体瘤、侵犯斜坡或向翼窝或鼻腔扩长的垂体瘤，也是能够通过这一途径切除的（图 1-3）。
图 1. MRI 显示不同方向生长的巨大垂体瘤 A、E：鞍内和鞍上垂体瘤伴鞍底破坏及向蝶窦内扩展至外侧隐窝；B、F：不对称巨大垂体瘤向脑内生长，向上达三脑室；C、G：鞍内和鞍上垂体瘤向前颅窝底生长；D、H：束腰状垂体腺瘤。
图 2. A：术中图片显示手术切除大腺瘤的鞍上部分；B：切除垂体腺瘤后的手术空腔，能够看到包膜内和包膜外手术通道（1为包膜内通道 2为包膜外通道）；C、D： 包膜外切除两个不同鞍上垂体瘤后，展示鞍上和鞍后空间。
图 3. 简易示意图展示大型和巨大型垂体瘤三种不同的生长方向。
在 Paolo 教授所在的临床中心，垂体瘤的手术治疗，不论其外形如何，都将标准或扩大内镜下经鼻入路作为治疗垂体瘤的首选方法。
但是，对于明显向鞍外扩张生长的垂体瘤，由于在内镜下难以显露满意的视野，手术操作较为困难，故开颅手术仍是其主要手术方式。
尽管，外科医生常试图尽可能的切除肿瘤，但是，需要明白的是，对垂体瘤的治疗是多学科的任务，方法包括药物、手术及放射治疗，建议根据患者的实际情况，选择最佳的治疗方案。
手术技巧
1. 患者准备
内镜下扩大经鼻入路需要联合使用神经导航系统时，需要 Mayfield 三点头架固定患者头部。患者取仰卧位，根据手术切除肿瘤的部位，将头部伸展 10-20°，以便得到满意的手术入路。肿瘤如果向下生长时，应将头部轻度屈曲。
2. 鼻腔消毒及减轻充血
使用 Killian 型鼻窥镜扩大鼻腔后，将经浸有 3.5% 聚维酮碘的的纱布放入鼻中隔和中鼻甲之间的鼻腔内约 5 min 后，取出并重新放入浸有稀释缓解充血剂（2 ml 肾上腺素，5 ml20% 的利多卡因及 4 ml 盐水）的纱布，大约 15 min。
3. 鼻腔内操作
内镜置入右侧鼻孔后，确认外侧的下鼻甲和内侧的鼻中隔。轻轻的在外侧分离中鼻甲，使用棉片保护并扩大操作通道，保持通道内清洁。通常需要切除左侧的中鼻甲。之后内镜继续向前，确认后鼻孔及蝶窦开口的蝶筛隐窝。分离覆盖在蝶窦前壁的黏膜，保护蝶腭动脉的鼻中隔支，这对于后期使用带蒂鼻中隔瓣重建颅底至关重要。从蝶窦处用微型磨钻磨除鼻中隔，暴露蝶窦前壁。
4. 蝶窦内操作
用微型磨钻切除蝶窦前壁时，尤其要注意下外侧方向，在这有蝶腭动脉及其重要分支。紧接着，切除上鼻甲及最上鼻甲以扩大通道。扩大开放蝶窦前壁是手术的关键，因为这为器械的操作提供便利，避免器械进出过程中残留物遮盖镜头。
切除蝶窦内的中隔后，能够显露蝶窦腔内的解剖标志，鞍底位于中线部位，蝶骨平台位于上部，斜坡位于下部，鞍隔外侧部的骨性隆起为颈内动脉和视神经管，两侧可以看到颈内动脉和视神经管两者之间形成的视神经颈内动脉隐窝。在蝶窦气化不良时并不能完全的确认这些骨性标志，对于鞍前型或甲介性蝶窦，使用术中影像导航很有必要。
以上步骤完成后，助手协助操作镜头，主刀医师通过单侧或双侧鼻道操作其他器械。一旦蝶窦腔暴露，所有的骨性标志确认后，根据鞍底的解剖学情况，按手术的需要在不同的方向上开放鞍底，通常为一侧颈内动脉隆起到另一侧，鞍结节向下至下海绵间窦。
肿瘤的暴露
1. 鞍上区入路
用高速磨钻切除鞍结节和蝶骨平台，用小型 Kerriso 咬骨钳扩大并使骨窗平整。骨窗可以向前扩大至 1.5-2 cm，注意不要超过蝶窦前壁。在外侧方向，以视神经管隆起为界。切开硬膜后，从下方和外侧方向开始切除肿瘤，避免残余隔膜过早的下降，这会使外侧和后部的视野模糊，导致这些部位的肿瘤不能完全切除。
鞍上部分肿瘤切除后，肿瘤包膜可以和受压垂体分离。但是，巨大垂体瘤通常向蛛网膜下腔内生长，所以需要用显微剪锐性仔细分离周围的神经血管结构。
这种扩大手术入路的优点在于，能够为鞍上肿瘤的切除提供双通道，可以通过第一条通道在包膜内操作，达到瘤内切除减压；通过第二条通道，在包膜外分离包膜与周围神经血管的粘连。
最后，使用 30°或 45°角度内镜检查视野盲区是否有肿瘤残余。此环节具有重要的意义，尤其对于巨大垂体瘤向颅内生长时，因为外侧残余肿瘤常有出血的风险，能使术后发生严重的并发症，甚至导致死亡。
2. 海绵窦入路
对于向海绵窦内浸润的垂体腺瘤，可以通过两条不同的通道到达海绵窦的不同区域。
一条通道是到达颈内动脉内侧，适用于垂体瘤向海绵窦内侧壁浸润。肿瘤本身使鞍旁颈内动脉部分 C 型扩大，以至于可以容易的通过该通道吸出或刮出肿瘤组织。
第二条通道是到达海绵窦的外侧，适用于肿瘤浸润整个海绵窦（如 Knosp 4 级垂体瘤）。这种垂体瘤主要侵占海绵窦的外侧部分，常常使颈内动脉的内侧部分移位，颅神经结构向外推挤。
这种垂体瘤的暴露可以通过扩大通道，在蝶窦前壁水平部，磨平翼状突及翼管和圆孔之间的闭合骨性部分。通过这些操作可以暴露翼窝，使浸润该部位垂体瘤的切除成为可能。通过精准的刮出或吸引操作，通常能切除鞍旁的肿瘤组织，由于动眼神经常被肿瘤向外推挤，故可以用相同的方式安全的切除鞍内部分。
3. 鼻内和鼻旁手术入路
当巨大垂体瘤向鼻内或鼻旁窦内生长时，需要通过较低的手术通道达到手术切除。具体的手术途径需根据垂体瘤的浸润程度决定，所以在这种手术通路中，常需要切除鼻内或鼻旁的部分结构，以便能够获取更宽广的手术视野，为手术器械的操作提供便利性。
如果垂体瘤向下生长，到达斜坡及鼻咽部，切除蝶窦的突出部分及基底是关键；如果整个蝶窦都受到侵犯，则可能需切除鼻中隔的后侧部分。
颅底重建
巨大垂体瘤向下浸润生长时，颅底的重建并不需要特殊的方法，尤其是鞍上池没有被打开的情况下。然而，当鞍上池被打开时，必须要通过多层技术修复骨硬膜缺口，有时还需联合腰大池引流治疗。
最近比较流行「三明治」修补技术，即使用阔筋膜或人工硬膜包裹的脂肪填塞手术空腔：第一层置入硬膜内，第二层置入硬膜和骨之间，第三层覆盖外侧的骨性部分。
带血管的鼻中隔黏膜瓣常用于修补颅底的缺损部分，中等大小的可膨胀 Foley 球囊导管置于蝶窦内为重建的颅底起支撑作用。
预后及手术并发症
已有多篇文献证实，内镜下经鼻扩大入路治疗大型或巨大垂体瘤，在切除程度、术后视力功能、并发症发生率方面均令人欣慰。
这种手术入路最明显的手术效果，是视力明显改善，而其最常见的并发症，是脑脊液漏（表 1）。
表 1. 术后并发症及相应的处理措施 
