自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因是脑动脉瘤破裂，约占 SAH 的 75%-80%。其影像学诊断主要依据 CT 血管成像（CTA）检查或血管造影（DSA）检查，其中 DSA 是公认的「金标准」，而最近 Morgenstern 博士和 Knopman 博士报道了一例 CTA 及 DSA 检查结果均阴性的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者，该报道发表在今年 5 月份的 J Neurosurg 上。
患者女性，44 岁，主要症状为头痛，影像显示中脑周围蛛网膜下腔出血（PM-SAH），最初的 CTA 及 DSA 结果均为阴性（图 1A）。发病第 9 天再次 DSA 检查，结果显示小脑前下动脉起始端可见一个直径约 1.7 mm 的动脉瘤（图 1B）。然而在发病第 14 天再次 CTA 检查，却未能证实该动脉瘤存在。
经慎重考虑，Morgenstern 博士和 Knopman 博士对其进行了颞下入路动脉瘤夹闭手术，术中证实该动脉瘤存在，予夹闭后剪除瘤体。术后 DSA 检查证实残端无血流灌注（图 1C）。术后患者恢复良好。
图 A：DSA 检查未能发现动脉瘤；图 B：发病第 9 天再次行 DSA 检查可见动脉瘤位于小脑前下动脉起始端（箭头所示）；图 C：术后复查 DSA 检查证实残端无血流灌注。
Morgenstern 博士和 Knopman 博士指出，PM-SAH 有一部分是由动脉瘤破裂引起的，但若瘤体较小，则只有很少数能在发病起初就发现病变，大多数往往在后期随访研究中才能够发现。
因为存在漏诊，DSA 检查作为颅内动脉瘤诊断的「金标准」引起一些人的质疑。他们指出，随着技术的发展，CTA 检查的灵敏度已经接近 DSA，他们倡导用 CTA 替代 DSA，以减少患者不必要的辐射暴露。
这一病例说明对于 PM-SAH 患者，即便 DSA 检查结果阴性，仍不能排除存在动脉瘤的可能，切不可就此认为出血原因非动脉瘤破裂所致。Morgenstern 博士和 Knopman 博士建议采取一种保守的方法，即在最初及随访研究中均利用 3D-DSA 技术来识别小的颅内动脉瘤。这种方式比 CTA 及传统的 DSA 敏感度要好一些。
