脊髓硬膜外脓肿（综述）

脊髓硬膜外脓肿(SEA)是一种临床罕见性疾病，之前的治疗手段主要为紧急手术减压与抗生素治疗。随着MRI技术进展以及SEA早期确诊的实现，内科手段逐步引入SEA的治疗管理中。Neurosurgical Focus杂志8月刊，发表了一篇最新综述，旨在阐述近年来SEA疾病特征与治疗方式的演变，并试图确定目前SEA患者最佳治疗管理方案。具体内容如下：

背景：

脊髓硬膜外脓肿，是一种位于椎管内硬脊膜外间隙的化脓性炎症，属于神经科少见的严重急症之一。最早于1761年由Morgagni提出，并于1820年由Bergamasch进行明确定义。在19世纪70年代，平均每10000名住院患者间有0.2-1.2例SEA。

随着人口老龄化、脊椎内固定以及血管通路应用的增加以及静注毒品事件的增多，目前SEA发病率升至2-12.5/10000名住院者。另外，MRI技术的引进以及SEA关注的增多，使得早期检查与确诊得以实现，可能也是SEA患病率增加的原因之一。

过去认为，SEA需要通过紧急神经手术干预以避免神经系统永久性损伤。1901年，Barth医生成功实施了首例SEA患者椎板切除减压术治疗。随后，紧急手术干预伴系统性抗生素治疗，被列为SEA治疗的金标准，尤其适用于神经系统功能恶化、脊柱不稳以及使用抗生素后仍出现持续性感染的患者。

但随着更早、更准确的诊断方式---MRI成像技术的问世，SEA患者得以在瘫痪、大小便功能丧失等症状出现前被确诊。可能归因于SEA的早期诊断，最近的研究证明，单独的非手术治疗也可以取得成功。1992年，首次发布内科手术成功治疗多名SEA患者的报道，随后内科治疗方式越发频繁的见于相关文章中，并且SEA最佳治疗管理方案的讨论日益升温。

因此，本篇综述汇集了1999年后，报道的SEA患者内科与外科治疗数据，并将2000年Reihsaus博士及其同事发表的，汇集1954年-1997年间相关SEA数据的综述性文章作为历史性对照。在Reihsaus等研究者发表综述期间，内科治疗是最常见的选择，但大多SEA患者却选择手术治疗。本文通过近期数据与历史性数据的比较分析，试图阐明SEA的特征与治疗变化趋势。

结果与讨论：

作者通过Pubmed数据库关键词检索，共显示429个结果。其中12篇直接比较SEA内科与外科治疗的文章符合纳入标准，均为回顾性单中心研究，最久远的一篇发表于1999年，最新的一篇发表于2014年。

SEA疾病特征的比较

1.人口统计学资料：

12项研究中，规模最大的报道纳入355名患者，规模最小的报道纳入30名患者。将所有病例汇总后，这12项研究共包含1099名患者。患者平均年龄为57.2岁（45岁-65岁）。男性占62.5%，女性占37.5%；这与Reihsaus等研究者总结的历史性数据间没有显著差异。结果提示，SEA男性患者多于女性，并且大多脓肿发生在>50岁的患者中。

2.风险因素以及内科合并症：

静注毒品为报道最频繁的风险因素，占SEA患者的22%。这一百分比高于历史性数据。糖尿病（27%）以及肝病（14%）是报道中最常见的内科并发症。相比于历史性数据，近期数据汇总显示的风险因素以及内科并发症更常见。

表一：SEA患者的风险因素以及内科合并症

近期数据与历史性数据中，风险因素的排序相似，但近期数据中所有风险因素均高于历史性数据，可能归因于毒品滥用报道的增加。另外，过去患者信息仅从图表中得到，可能致使历史性数据中风险因素的报道不完全。

内科合并症中，糖尿病、肾病、肝病以及心脏病占了SEA患者的大部分。近期数据中每种合并症百分比均高于历史性数据，可能由于目前糖尿病、肝硬化、终末期肾病以及心内膜炎发病率的增加。

肥胖率的上升可能也起到辅助作用。另外，历史性数据中可能同样存在报道遗漏。整体来说，危险因素以及内科合并症百分比的上升，可能也是随时间推移SEA发病率上升的原因之一，尽管不具有流行病学意义。

3.部位：

近期数据中，最常见的脓肿部排序为：腰椎（48%）、胸椎（31%）、颈椎（24%）。这一结果不同于历史性数据，历史数据中胸椎（42.6%）最常见，其次为腰椎（30.8%）以及颈椎（26.6%）。

但两次分析中，均为胸椎与腰椎最常见。而随时间推移，近期数据中腰骶段百分比的显著升高以及胸腰段百分比的显著下降，可能由于报道本身导致。因为，每篇文章中脓肿部位标准并不一致，亟需包含胸腰段或腰骶段的标准。整体来说，两篇综述数据均提示，大多脓肿位于胸椎到骶棘处，即大多SEAs发生于胸椎、腰椎交界处而非胸椎、颈椎交界处。

4.病原菌：

近期汇总数据显示，通过血液或伤口组织培养后，病原菌主要为金葡菌（63.3%），其他为阴性结果（13.9%）、革兰氏阴性菌（8.1%）、凝固酶阴性葡萄球菌（7.5%）以及链球菌属（6.8%）。

而金葡菌对甲氧西林敏感性的报道显示，甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）更常见，占38.9%，而耐甲氧西林金葡菌（MRSA）占19.9%。Reihsaus等研究者报道了相似的病原菌分布，但在近期数据中，阴性结果显著更多。

表二：SEA患者中鉴定的病原菌

5.临床表现症状：

近期文献作者报道的临床表现症状有很大不同，最常见的为背痛以及运动肌无力。汇总后，患者症状百分比具体为：背痛（67%）、运动肌无力（52%）、发热（44%）、感觉异常（40%）以及大小便失禁（27%）。

这一顺序和历史性数据相似，除外历史数据中发热更常见于无力，并且历史性数据中，患者更常出现背痛、发热以及运动无力。相比之下，近期趋势中感觉异常更显著。

表三：SEA患者症状

患者表现症状分层以及MRI检测手段有助于疾病的早期诊断，从而便于SEA的早期、保守治疗。近期以及历史性数据中，SEA患者最常见的症状均为背痛。近一半的患者呈现不同程度的肌无力。

背痛伴运动肌无力报道的减少，可能与疾病更早的确诊相关，但这又无法解释其它神经系统后遗症的增加（感觉异常、大小便失禁）。这种差异可能提示，背痛以及四肢无力趋势的下降，或许由报道偏倚所导致。

近期大部分文章均报道了背痛以及肌无力，但并非所有文章均检测了其它神经系统因素，如大小便失禁。相似的，Reihsaus等研究者的报道，也是依赖于广泛性的病例报道，可能受到相同报道偏倚的影响。

整体来说，因为所有数据均来自回顾性研究，所以前瞻性研究可能会得到不同的症状百分比。但因为SEA症状罕见而又严重，所以开展前瞻性、随机对照性试验不道德并且不切实际。

我们无法排除非手术治疗趋势的增加是否由于治疗观念的转变，但疾病的早期诊断可能导致这一趋势。与历史性数据相比，1999年后出现背痛以及肌无力的患者数量显著降低。而成像技术的进展可能有助于这种改变。

疾病治疗管理方案：内科？外科？

近期数据汇总显示，大多SEA患者接受手术治疗（60%）。然而，与历史性数据相比，内科治疗百分比显著更高，并且手术治疗的百分比降低。近期研究显示，决定患者是否接受手术治疗的最主要的因素为肌无力或其它神经系统症状，一旦患者只有背痛而无神经系统后遗症时则更倾向于保守治疗。

尽管SEA的管理方案仍以手术治疗为主。但根据近期数据分析，1999后，选择保守治疗的患者显著增多。由于各项研究中，检测预后的方法学的不同并且缺少前瞻性设计，因此无法比较不同治疗方式预后的区别。尽管，有个别研究分析了这一趋势，但大多没有发现手术管理以及内科管理间的差异。

只有一项来自Curry博士及其同事的研究显示，选择手术治疗患者的预后优于内科治疗。Curry博士研究显示，49%的最初单独接受内科治疗的患者病情出现恶化，需要后续手术治疗。共5名作者探讨了最初使用内科治疗但病情恶化后进行外科治疗的患者比例，具体为6%-49%。

导致内科治疗失败的风险因素包括：糖尿病、C反应蛋白水平>115mg/L，白细胞>12 × 109/L，血培养阳性，年龄>65岁，耐甲氧西林性金葡菌感染以及神经系统缺陷显著。这些数据强调，基于神经系统检查结果选择管理方案的重要性。

Patel等研究者使用美国脊髓损伤协会运动评分（ASIA），评估SEA中内科治疗与手术治疗的差异。结果显示，内科治疗组以及手术治疗组患者的整体力量得分相同。然而，与治疗前状态相比，手术治疗组患者情况明显改善，得分升高，但内科治疗患者和治疗前状态相似。这可能由于，选择手术治疗的患者一般均有神经系统缺陷，所以手术治疗可以取得显著改善。

结论：

总之，没有神经系统缺陷或脊柱不稳的SEA患者，选择内科治疗是近期SEA治疗管理的趋势。内科治疗患者可能出现临床症状的恶化，尤其存在危险因素时，更容易致使内科治疗失败，因此需要密切监视上述危险因素。最后，未来需要开展进一步研究，以确定内科治疗成功率更高的患者。