时隔 8 年，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家结合近年我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》（简称 2022 版指南，限时免费查看）。
本文对大家比较关心的缺血性脑卒中的危险因素控制，非心源性缺血性脑卒中和 TIA 的抗血小板治疗以及心源性脑栓塞抗凝治疗、非药物治疗等方面的更新内容进行了归纳总结，一起来看看。
危险因素篇
01. 高血压
>> 一致观点：
① 发病数天且病情稳定后可以启动降压。
② 对于由颅内大动脉狭窄所致的缺血性卒中或 TIA 患者，推荐血压降为 < 140/90 mmHg 以下。
>> 2022 版新指南增加内容：
对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至 130 mmHg 以下，舒张压降至 80 mmHg 以下（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。
也就是说如果没有颅内大动脉狭窄以及低血流动力学状态的患者血压最好降到 130/80 mmhg 以下。
02. 脂代谢异常
>> 一致观点：
① 对于非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，LDL-C 水平 ≥ 2.6 mmol/L，推荐给予高强度他汀治疗。
② 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，将 LDL-C 水平控制在 1.8 mmol/L（700 mg/L）及以下或将 LDL-C 水平降低 50% 及以上，以降低卒中和心血管事件风险。
>> 2022 版指南新增内容：
① 对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或 TIA 患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。
② 对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDL-C 仍高于 1.8 mmol/L，推荐与依折麦布联合应用。若他汀与依折麦布联合治疗后，LDL-C 水平仍未达到目标水平，推荐联合使用 PCSK9 抑制剂治疗以预防 ASCVD 事件发生（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
③ 对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据 LDL-C 水平目标值，可考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
简言之，高强度他汀治疗后 LDL-C 不能达标需要联合依折麦布，若与依折麦布联合后 LDL-C 仍不达标可继续联合使用 PCSK9 抑制剂。如果他汀不耐受可以选择考虑使用 PCSK9 抑制剂或依折麦布。
03. 糖代谢异常
>> 一致观点：
① 糖尿病、糖尿病前期是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素。
② 缺血性卒中或 TIA 患者发病后应该完善空腹血糖，HbA1c 或 OGTT 筛查糖尿病或糖尿病前期。
③ 推荐 HbA1c 治疗目标为 ＜ 7%。
>> 2022 版指南新增内容：
① 新增胰岛素抵抗是是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。并指出对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或 TIA 非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益的（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
② 对合并糖尿病的缺血性卒中或 TIA 患者可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的 GLP1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂等新型降糖药物（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
04. 其他危险因素（指南新增）
二级预防篇
01. 非心源性缺血性脑卒中或 TIA 抗血小板药物治疗（2022 版对比 2014 版指南）
02. 心源性脑栓塞的治疗更新（2022 版对比 2014 版指南）
03. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA 非药物治疗（2022 版对比 2014 版指南）
另外该指南还对其它病因如卵圆孔未闭、动脉夹层、肌纤维发育不良、烟雾病、颈动脉蹼、血管炎及癌症等导致的卒中二级预防进行了相关推荐，进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。
2022 版指南为我国缺血性卒中和 TIA 二级预防的临床实践提供了循证的规范性指导作用。
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审核专家：赵红如 苏州大学附属第一医院神经内科主任医师
策划｜时间胶囊
投稿｜drugs@dxy.cn
题图｜站酷海洛
参考文献：
1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022 中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.
2. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经杂志,2015,48(4):258-273.
