外科常见引流物有哪些?各种引流几天拔除?

2022-10-24 11:55 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:伍月
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 外科引流是在机体的某一部分与机体其他部分间、或与外界间建立开放通道,以达到治疗目的的外科手段。


从这广义的角度来说,外科引流不仅仅是一种治疗手段、外科方式,更是一种治疗思路。


所以,导尿、胃肠减压、各种造口如输尿管梗阻时的肾盂造口、胆道的 T 型管引流,各种支架引流,以及各种内引流如脑积水时的分流、胆肠吻合、胰腺假性囊肿与胆道间的吻合等都可以归入外科引流的范畴。

由于笔者能力有限,本篇仅对狭义的引流(外引流),即在体腔、组织与外界间建立通道的治疗措施稍作总结。

一、为什么要做引流?

外科引流的目的:

1、通过及时排出体腔或组织中的脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的血液和消化液等,预防或治疗有害物质积聚对机体造成的损害,降低局部压力,控制感染,消灭死腔;

2、保证缝合部位的良好愈合

3、观察引出物的量和性状,判断被引流区的情况(有无出血、消化道漏)。


二、有哪些引流物可供选择?

橡皮片

橡胶引流片是由质地比较好,有一定张力的医用手套裁剪而成,仅用于浅表部位。橡皮膜引流常在术后 48 小时内拔除。


自己拍的


纱布(盐水纱布及凡士林纱布)

可制成条状或片状,也可在油剂(凡士林)或含药物的溶液中浸制。

手术后创面(如脓肿切开后)有渗血时,可用纱布填塞压迫止血引流创面,但稍长时间后纱布被血液或感染性渗出物浸透,反而成为引流的阻碍,因而须经常更换


自己拍的

烟卷引流

1897 年提出。用一薄乳胶管内充填纱布,利用其毛细作用达到引流的目的,具柔软、对组织刺激小的优点。

不适于引流蛋白质含量高的血液、脓液等,因蛋白质沉淀在纱布孔隙中很快使引流失效,如不及时拔除,引流反而受阻。

烟卷引流伤口,每日换药 1~2 次,并在术后 12~24 小时转动烟卷,并适时拔除引流。

橡胶管(半橡胶管) 

有各种材质,硅胶、橡胶、塑料管等,根据情况有时被剖开使用,即半橡胶管。

除了单腔引流管外,还有双腔和三腔引流管,可用于灌药或冲洗。

Penrose drain

是 1890 年美国妇产科医师 C.B.Penrose 倡用,至今仍为最常用的引流之一。

用内径 0.64~2.54 cm 的薄乳胶制成,可塑性强,不易压瘪,对组织刺激小。橡皮管引流术后 2~3 天换药,引流 3~7 天更换或拔除。

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Jackson-Pratt drain (also called a JP drain)

该装置包括一个可内置的引流管,通过引流管连接到一个手榴弹形灯泡或圆柱体容器内。


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深坑引流(Sump drain) 

由双腔管组成,因此较粗大。外套管容空气流通,引流液则自内管吸出。可防止由负压吸引时将管周围组织附在引流孔而闭塞,又可进行冲洗,适用于引流量较大,内容较复杂的消化道瘘等。

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Sump - Penrose drain

是将 Sump 引流置在 Penrose 引流内,兼有两者优点,是较理想的组合。

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负压引流(Suction drainage,SD)

采用多孔硅胶或其他聚合材料胶管,持续吸引,可防止开放引流所引起的污染。适用于剥离面积较广及有皮瓣的头颈部及乳腺手术等,在内容减少后及时拔除。


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三、常见引流物拔除时间

1、切口置放的薄胶片引流,可于术后 24~48 h 拔除。

2、烟卷或 Penrose 引流,可于术后 48~72 h 拔除。

3、为排出渗液(血)的引流,在其引流量甚少(< 30~50 mL/d)或胆囊切除术引流量少且无胆汁时,可于术后 2~3 d 拔除。

4、为引流外渗(漏)的消化液的引流,宜在术后 5~7 d,引流液少于 10~30 mL/d,无瘘发生之可能后拔除。

5、减压性引流,须在包裹性窦道形成或减压脏器功能恢复,拔管前夹管 2~3 d,无不良反应或行造影检查(如经 T 管逆行胆道造影无异常),后可考虑拔除。

6、腹膜外或腹腔后的引流物也应拔除晚些,拔除后还应保持引流道的通畅,以免发生深部脓肿。

7、如腹腔内已有脓肿形成或已并发肠瘘,则引流物不应轻易拔除,如有引流不畅现象应扩大引流口或更换引流物。如果脓腔在缩小,引流量 < 10mL/d,可逐渐拔除,并应防止伤口皮肤层过早愈合。

8、肛瘘等手术,亦应于创面置放的引流物有较长的时间,防止皮肤过早愈合再形成瘘管。 

四、并发症及预防

「若有怀疑,即放引流(when in doubt,drain)」一直被误认为是外科的治疗原则。实际上,引流物在体内是一种异物,其生物学效应在其与身体组织接触后不久即可出现。所以,外科引流本身也存在着一定的风险,其并发症包括:

1、感染:包括切口感染及深部感染。开放引流本身即能使皮肤表面的细菌进入体内,因此腹腔内无菌手术应尽量用封闭式引流并加强无菌管理,一旦无引流内容时及早拔除。

2、切口疝:是切口或引流孔感染的后果。

3、粘连:引流管能程度不同地刺激组织发生炎症反应造成粘连,已证明腹腔手术后应用引流的病人粘连性肠梗阻的发病率明显增高。

4、压迫组织引起出血、消化道瘘等,是严重的合并症,除慎重掌握适应征外,要选择质地柔软的引流管,避免过久使用。估计需长时间应用时宜选 Sump 引流。每日将引流管稍为松动、捻转也能有效防止并发症。

5、引流管的堵塞、折断、坠入体腔或过早脱落等。

只有正确、合理地把握外科引流的适应证,才能避免因不必要的外科引流给病人造成更多的痛苦和负担。

总结

外科引流应遵循以下的基本原则,其大部分在 19 世纪末已经建立而且至今仍被认同:

1、慎重决定是否放置引流,不必要的引流是有害的,可增加发生感染、肠梗阻、消化道瘘或者腹壁疝的机会;

2、严重感染或可能发生感染的创面应予引流;

3、引流物应尽可能取最短途径引出,放置时应保证其通畅;

4、放置引流时应避开重要结构(血管、神经、脏器等);

5、引流物应适当固定以免脱落或滑入体腔;

6、被动重力引流应尽可能低位引出;

7、引出物性状有异时,应酌情作相应处理,如再次手术探查被引流区、退出或更换引流物;

8、应经常检查引流的通畅性并及时作出相应处理;

9、引流物应尽可能早地拔除。

延伸阅读:

神经外科最常用的「脑脊液外引流」,诊疗顾问总结好了!

题图 | 站酷海洛

参考资料 (上下滑动查看):

[1] M. Levy, Intraperitoneal drainage, Am J Surg Pathol 147 (1984) 309~314.

[2] 邢宝才,宋军民, 外科引流的合理应用, 中国实用外科杂志 27 (2007) 48~50.[3] 倪海叶, 外科引流的正确选择, 16 3 (2009) 250~251.

[4] 李玉民, 外科感染引流时机与方法选择, 中国实用外科杂志 27 (2007) 960~961.

[5] 谭毓铨, 外科引流的基本原则, 临床外科杂志,8 (2000) 327~328.

[6] 吴孟超 吴在德 主编 黄家驷外科学第 7 版 北京   人民卫生出版社 2008[7] Wikipedia            

编辑: 张弛

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