38岁，女性，在一次车祸中头部受创、头皮撕裂，之后出现头痛（无颈痛）、左侧上下肢无力。创伤后（超过4.5小时后）查体，患者意识清醒、窦性心率，无颈动脉杂音，美国国家卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分为7分（总分42分）。
神经系统阳性体征包括：左侧鼻唇沟稍变浅；左侧偏瘫，左上肢伸肌肌力（3/5）弱于屈肌肌力（4+/5），左下肢屈肌肌力（4~4+/5）弱于伸肌肌力（4+~5/5），左侧上下肢的远端肌力弱于近端肌力；左侧肢体深腱反射亢进；左侧病理征阳性；左侧偏盲；左侧偏身感觉减退（包括面部）；未见眼睑下垂或眼外肌运动麻痹，瞳孔大小和对光反射正常。
患者既往无高血压、糖尿病、吸烟、多发性关节炎、脑卒中或心脏病病史，头颅CT未见急性脑实质或实质外损伤。考虑到患者持续性的左侧偏瘫，创伤后两天完善头颅磁共振检查（图A~E）和CT脑血管造影(图F)。
图（A）DWI示高亮信号的灯泡征，扩散敏感因子=1000 s/mm2；（B）表观弥散系数图像（ADC）示相应区域的暗信号；（C）FLAIR示右侧额顶区的新发梗塞灶；（D）磁敏感加权成像（SWI）示梗塞灶内点状出血（暗色信号）；（E）颅底液体衰减反转恢复序列加脂肪抑制示，右颈内动脉近端血管壁的高亮信号；（F）颈动脉和椎动脉的颈段DSA示右侧颈动脉假性动脉瘤和锥状狭窄（提示为动脉夹层）。
问答：
1. 图中所示为何种异常？
短答案
脑部MRI弥散加权成像（DWI）（图A）、相应的表观弥散系数图像（ADC）（图B）、液体衰减反转恢复序列（图C）和磁敏感加权成像（图D）显示，右额顶叶急性缺血性梗塞伴点状出血（图C）。此外，右侧颈内动脉夹层伴假性动脉瘤（图D~F）。
长答案
脑部MRI DWI示右额、顶叶高亮信号，称为灯泡征（图A，白箭标）；这些病灶在ADC上为暗区（图B），提示急性缺血性梗塞。DWI和ADC对发现急性梗塞较为敏感，可发现头颅CT早期不明显的梗塞灶。磁敏感加权成像对出血较为敏感，可发现低信号的出血灶（图D，白箭标）。
液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)）也显示了梗塞灶（图C）。FLAIR加脂肪抑制显示了右侧颈内动脉血管壁上的高信号，称为半月征（图E，箭标），提示可能为壁内血肿。颈动脉和椎动脉颈段的CT血管造影显示，右侧颈内动脉近颈段有一锥状狭窄，提示为动脉夹层（图F，黑箭标）；临近处有一球状肿大（图F，黑箭头），提示为假性动脉瘤。
综上，影像学检查提示右侧颈内动脉夹层、急性脑梗塞伴大脑中动脉分布区轻度出血。右额顶叶缺血梗塞灶可能为动脉-动脉栓子（来自右颈动脉至右大脑中动脉）所致。
2. 局灶性神经功能缺损的原因为何？
短答案
创伤性右侧颈动脉夹层导致相应动脉分布区的急性缺血性梗死。
长答案
患者未见颅骨骨折、硬膜下或硬膜外出血；以突发的局灶性神经功能缺损起病；MRI示右侧额顶叶损伤，损伤呈楔形、弥散性；CT血管造影示存在颈动脉夹层；这些提示为缺血性梗塞而非创伤性脑震荡，该梗塞可由创伤性右侧颈内动脉夹层所致。创伤性右侧颈内动脉夹层可引起同侧大脑中动脉的缺血性梗塞，临床表现以面部与上肢的感觉运动障碍为主。
损伤动脉的同侧，出现部分Horner综合征（上睑下垂、瞳孔缩小但无出汗障碍），这是颈内动脉夹层的特征性表现；然而临床上仅有28~41%的患者可见此征。Horner综合征可由颈内动脉周围的眼交感神经丛受损而导致；有时可为颈动脉夹层的唯一临床表现。因此，急性Horner综合征是一种医学急症，需要及时的评估和治疗。除Horner综合征之外，更多的局灶性症状可包括头痛、面部或颈痛（近3/4的患者有报道）、IX~XII颅神经麻痹（约见于8%~16%的患者）和搏动性耳鸣（约见于16%~27%的患者）。
头痛且伴有Horner综合征可能被误诊为丛集性头痛。颅神经功能缺损（颈动脉夹层可引起神经滋养血管的损害）伴Horner综合征与内源性脑干病变需。
3. 你将如何处理该病例？
短答案
维持气道、呼吸和循环；预防低血压，评估吞咽功能，预防深静脉血栓，温和的物理治疗；肠道、膀胱和皮肤护理；缺血性脑卒中二级预防：抗血栓治疗3~6个月。
长答案
创伤引起的颅外颈动脉夹层和缺血性脑卒中，首先考虑维持ABC（气道、呼吸和循环）。当出现大血管管腔狭窄时，需预防低血压、纠正脱水、监测内出血。急性期需评价适应症和禁忌症，如有必要可行溶栓治疗来预防缺血性脑卒中。重度创伤性脑震荡，求诊时间超过4.5小时，均为脑卒中溶栓治疗的禁忌症。
其它重要的评估项包括吞咽功能及相应的处理，必要时可辅助清理口腔分泌物。此外，由于下肢无力，需预防深静脉血栓；温和的物理治疗、睡软床垫、勤翻身防止压疮、肠道和膀胱的护理，这些都是基本。
除了神经影像学检查，脑卒中的检查还包括：青年患者应评价心源性栓子引起卒中的可能性；是否存在高凝状态；筛查镰形细胞贫血症、血管炎；对遗传性结缔组织病（如Marfan综合征或Ehlers-Danlos 综合征）进行诊断性评价。为预防再次卒中，根据临床和患者血管情况采用抗血栓（抗血小板或抗凝）治疗3~6个月，该治疗已被IIa和B级证据支持。然而，最佳治疗方案仍有待进一步研究。
3~6个月后再次血管造影有助于评价管腔情况，指导下一步治疗。接受抗血栓治疗且无并发症（如再次血栓性卒中、局部卡压症状、与颅外颈动脉夹层有关的假性动脉瘤破裂）的患者，其临床预后佳，可保守治疗。
重复性血管造影还可评价假性动脉瘤的稳定或扩张情况。血管内修复技术，如放置支架，可治疗症状性夹层动脉瘤。
患者预后
最初，患者受到头部震荡性创伤，Glasgow昏迷量表为7/15分（最高睁眼反应2分，最高肢体运动反应3分，最高言语反应2分），患者头颅CT大致正常，考虑弥漫性轴索损伤的可能。数小时后，其意识状态显著改善，但仍有明显的左侧偏瘫。
最新研究提示存在自发性颅外颈动脉夹层时，接受溶栓治疗的脑卒中患者，其安全性和功能性预后与其它原因所致缺血性卒中患者不相上下。自发性颈动脉夹层指的是无诱因或仅有小创伤（如颈部整脊手法）所致的颈动脉夹层。治疗方案是对于无大创伤、存在自发性颈动脉夹层的卒中患者，若在治疗时间窗内可提供溶栓治疗。
然而，本病例遭受了较大的脑创伤，求诊时已错过治疗时间窗，这些都是卒中溶栓治疗的禁忌症。因此，未给予患者溶栓治疗。患者无脑血管病危险因素，如高血压、糖尿病和高血脂症或心梗、心血管疾病、房颤、镰刀细胞性贫血、高凝状态、血管炎等病史，也无遗传性结缔组织病。
确诊急性缺血性脑卒中后，患者每日口服阿司匹林81mg。对于自发性颈动脉夹层（无大创伤），有些临床医师主张采用抗凝治疗，但这尚无随机临床试验证据。如无破裂、局部卡压，该患者的小动脉瘤可采用保守治疗。随后患者临床症状明显改善，出院时左侧上肢可完成日常活动。建议患者3个月后，复查头颅CT或MRI脑血管造影，再次评估血管状态。
