舌部血管性水肿是阿替普酶静脉溶栓相对少见的并发症，有可能导致气道梗阻而危及患者生命。
可以表现为全舌部水肿或单侧舌部水肿，其中单侧舌部水肿以病灶对侧水肿多见，而与病灶同侧舌部水肿相对少见，现报道一例。
1、老太晚饭后突发偏瘫
78 岁女性，既往有高血压病史 30 余年，长期口服「厄贝沙坦」，血压控制稳定。发病 2 小时内给予溶栓治疗。
18:05 发病
晚饭后活动状态下突发右侧肢体无力伴言语不能。
18:30 医院急诊
查体：BP 170/80 mmHg，嗜睡，运动性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，右口角低，伸舌欠配合，右侧肢体肌张力低下，肌力 2 级，右侧巴氏征（+）。NIHSS 评分 15 分。
18:55 辅助检查
完善血常规、血糖、凝血化验无异常，颅脑 CT 未见异常。
19:00 溶栓
阿替普酶 54 mg 静脉溶栓，溶栓过程中因血压升高，临时口含卡托普利 25 mg 降压。
20:00 溶栓结束
患者意识恢复，右侧肢体无力好转。查体：意识清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 mm，右口角低，伸舌欠配合，右侧肢体肌张力低下，肌力 3 级，右侧巴氏征（+）。NIHSS 评分 5 分。
2、溶栓后偏瘫改善，舌头却肿了
20:30 患者出现舌部血管性水肿，并且是与病灶同侧舌部肿胀，伴有呼吸费力，窒息感。
立即紧急干预，给予地塞米松 5 mg 静推、10 mg 静滴。
五官科会诊，暂不考虑气管插管；非那根 25 mg 肌注；西替利嗪 10 mg 口服。
次日凌晨 2:00 舌部水肿完全恢复。
溶栓后 48 h 完善颅脑 MRI + MAR 检查：左侧大脑中动脉流域性梗死，部分梗死灶累及左侧岛叶，左侧大脑中动脉 M1 段闭塞（见下图）。
3、溶栓为何出现单侧口舌部血管性水肿？
阿替普酶相关性舌部血管性水肿是指急性缺血性卒中患者静脉溶栓过程中或溶栓后出现的颜面部、口舌部、咽喉部、颈部等部位的血管性水肿，其发生率在 1～5% 之间 [1，2]，缓激肽等血管活性物质的增多是其发生的罪魁祸首。
通过查阅相关文献，分析该患者发生舌部血管性水肿原因有：
阿替普酶在激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶的同时可激活激肽和补体系统。
应用 ACEI 类药物可阻止缓激肽的降解，导致其水平增高。
梗死累及岛叶，有研究表明累及岛叶、额叶等大脑中动脉流域内梗死发生溶栓后血管性水肿风险增高 [2，3]。
岛叶皮质发出纤维通过突触中间联系对脑干和脊髓的自主神经中枢起抑制作用，因此岛叶梗死可导致自主神经功能障碍诱发血管性水肿的发生。
该患者发病前长期口服厄贝沙坦，曾有个案报道 [4]，1 例长期口服氯沙坦的男性脑梗患者在 rt-PA 溶栓后出现与偏瘫同侧的右侧舌部水肿。
因此我们推测 ARB 类降压药物在此次事件中可能起到了推波助澜的作用。
对于单侧舌部血管性水肿，既往众多个案报道以及研究表明一般发生在缺血梗死灶对侧，可能系脑梗死导致对侧自主神经功能障碍，使得血管性水肿的发生风险增加；而与梗死灶同侧的血管性水肿的发生，可能系梗死灶接近交感神经通路 [3，5]。
4、如何应对溶栓后口舌部血管性水肿？
2018 美国 ASA/AHA 脑卒中早期管理指南中的推荐 [6]：
1）若患者在溶栓过程中出现口舌部血管性水肿，应立即停用阿替普酶，同时溶栓前后应避免应用 ACEI 类药物以减少发生率；
2）保持气道通畅，必要时气管插管。
可以请五官科会诊，若水肿累及喉、软腭、口底或口咽，快速进展（30 分钟内），可能需要气管插管，而仅限于前舌和唇的水肿，一般不需要气管插管。
至于插管方式，推荐以清醒纤维支气管镜插管最佳。经鼻气管插管可能需要，但静脉阿替普酶后鼻出血风险增高。同样考虑出血风险，环甲膜切开术很少用到。
3）激素治疗：静脉甲基强的松龙 125 mg。
4）抗组胺药物：包括静脉组胺 H1 受体拮抗剂苯海拉明 50 mg，静脉组胺 H2 受体拮抗剂雷尼替丁 50 mg 或法莫替丁 20 mg。
5）若患者症状持续加重，0.1% 肾上腺素 0.3 mL 皮下注射或 0.5 mL 雾化吸入。
6）艾替班特（选择性缓激肽 B2 受体拮抗剂），3 mL（30 mg）腹部皮下注射；每间隔 6 h 可以再给 30 mg，24 h 内不超过 3 次。
7）血浆衍生 C1 酯酶抑制剂（20 IU/kg）被成功用于治疗遗传性血管源性水肿和 ACEI 相关的血管源性水肿。
9）支持治疗。
5、总 结
随着卒中救治体系的完善，接受阿替普酶静脉溶栓的急性缺血性卒中患者比例在不断增高。
口舌部血管性水肿虽然是阿替普酶相对少见的不良反应，但由于其有可能导致气道梗阻而危及患者生命，我们必须了解和掌握其机制及防治原则，尽可能降低静脉溶栓风险，让更多的急性缺血性卒中患者获益。
作者：吴志勇 马鞍山市中心医院神经内科副主任医师
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
文图｜作者提供
参考文献：
[1]Engelter ST, Fluri F, Buitrago-Téllez C, et al. Life-threatening orolingual angioedema during thrombolysis in acute ischemic stroke[J]. J Neurol, 2005,252(10):1167-1170.
[2]Myslimi F, Caparros F ,Dequatre-Ponchelle N, et al. Orolingual angioedema during or after thrombolysis for cerebral ischemia[J]. Stroke, 2016 ,47(7):1825-1830.
[3]Hill MD, Lye T, Moss H, et al. Hemi-orolingual angioedema and ACE inhibition after alteplase treatment of stroke[J]. Neurology, 2003, 60(9):1525–1527.
[4]Diestro JDB, Sedano LSP, Reyes NGD, et al. Hemilingual Angioedema after Thrombolysis in a Patient on an Angiotensin II Receptor Blocker[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2019,28(5):e44-e45.
[5]Correia AS,Matias G,Calado S,et al.Orolingual Angiodema Associated with Alteplase Treatment of Acute Stroke: A Reappraisal[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2015, 24(1):31-40.
[6]Powers WJ,Rabinstein AA,Ackerson T. American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart ssociation/American Stroke Association[J]. Stroke, 2018, 49( 3) : e46-e110.
