普外科常规腹部手术后会放置引流管，至少大多数情况下会。
假如术后放置了引流，上级医师查房一定会重点询问引流相关的情况。一面被上级为难教导，一面吸取经验教训，在临床上更好地观察和思考，是每个医生成长的必经之路。
本文就引流液的量，颜色，以及如何鉴别，临床上常规的处置方法有哪些 4 个常见问题展开。
Q 1：引流液的量
术后留置引流管一个非常重要目的就是观察有没有出现术中并发症。
当引流液突然增多时，需要积极明确病因，警惕出血，消化道瘘，术中损伤输尿管引起的尿瘘等。
如果引流液逐渐减少，在排除包裹形成和引流管阻塞、移位后，就可以评估拔管时机了。
Q 2：引流液颜色
对于留有引流的病人，只在护记上匆匆抄一个引流量肯定是不行的，必须要身体力行到床边观察。
走进病房，远远就可以看到引流液是什么颜色，其实这个最直观的性状已经包含了很多有用的信息。
A、红色：术后前 3 天较常见，以术后当天最明显。其主要成分是血液，可以是手术冲洗后残留的积血，或者小的血管渗血，或者术中变异血管的结扎不确切等。
B、黄色：此类型最难判断，常可有红色渐变为黄色，既可以为渗出液或者漏出液，或者胰瘘，也可以是肠瘘形成的，此类常伴有气体和食物残渣等。
C、乳白色：常见乳糜漏，可由手术中损伤胸导管和腹腔淋巴管等导致，比较少见。
D、其他颜色：墨绿色，见于胆道相关手术后的胆瘘；脓性物质，可见腹腔感染，或者感染灶清除不彻底等
Q 3：引流液是渗出液还是漏出液？
相比于像红色、白色、墨绿色等特殊颜色而言，黄色的引流液在临床上较难鉴别。
黄色引流液可能是消化液瘘，比如肠瘘（粪渣样颜色，伴有气体），胰瘘（术后 ≥ 3 d 任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限 3 倍以上, 同时必须有相应临床表现）。
同时也需要鉴别渗出液和漏出液。
A、病因上看：渗出液多因炎症、肿瘤等导致腹膜通透性增加；漏出液因非炎症（心衰、肝硬化、肾病综合症等）导致血管内外静水压的改变。
B、颜色：渗出液颜色较深，呈透明或者浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固；漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色。
C、Light 标准（符合以下 1 项即可诊断为渗出液）：
积液/血清蛋白比 > 0.5；
积液/血清 LDH 比 > 0.6；
积液 LDH 水平大于血清正常值上限的 1/3；
其他标准：胆固醇浓度 > 1.56 mmol/L；积液/血清胆红素比 > 0.6；血清-积液白蛋白梯度 < 12 g/L。
Q 4：临床处置方式
1、红色：
处理：
观察量的多少，判断患者生命体征，监测血红蛋白等指标；
延迟使用抗凝药，适时使用止血药；
必要时可以输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。
2、黄色：
A、较为澄清的黄色：
处理：
量少时无需处置；
量较多，且每天引流未呈减少的趋势，复查肝功，病因治疗，必要时行利尿，输注人血白蛋白、新鲜冰冻血浆等。
B、浑浊且伴有气体：多提示发生手术并发症肠瘘。
处理：根据量的多少和患者生命体征判断。
量较少且生命体征暂平稳者，密切关注患者生命体征，延缓进食水时间，抗生素控制感染，营养支持治疗；
量较多且患者持续高热，经对症治疗未见好转者，急诊手术修补，重新引流。
3、白色：
A、可能为乳糜漏，行乳糜试验定性阳性即可确诊。
处理：
首选保守治疗，早期进行干预；
引流管应持续通畅引流，以减少淋巴液在腹腔内集聚，从而减少腹腔感染的发生；
同时患者应禁食、全肠外营养、生长抑素静滴，以减少淋巴液的形成, 从而促进淋巴管愈合。
B、应考虑是否为胰瘘，进行引流液淀粉酶浓度测定可以初步诊断，必要时可辅以 B 超、CT、MRI、ERCP 等手段。
处理：
通畅引流，必要时行超声引导下穿刺置管引流；
控制感染，先经验用药，待药敏试验回报后换抗生素；
营养支持，改善营养状况有助于胰瘘愈合；
以上非手术治疗无效者，可考虑手术治疗。
4、墨绿色：
处理：
常规治疗: 在抗感染、营养支持、维持水、电解质和酸碱平衡的基础上, 通过有效的腹腔引流, 部分胆瘘可自愈；
通畅引流：治疗胆瘘的基础；
手术治疗：当常规治疗和微创治疗无效、病情恶化时, 再次开腹手术是唯一的选择, 手术主要是清洗腹腔胆汁, 建立充分的外引流, 确定漏口并适当修补漏口。
5、脓性物质：
处理：根据量的多少和患者生命体征判断。
量少且患者生命体征正常，观察患者病情变化即可；
量少但患者持续高热，复查腹腔积液彩超，未见明显液性暗区者，升级抗生素，观察患者病情变化，可见明显液性暗区者，行超声引导下穿刺置管引流术，同时升级抗生素；
量较多且患者持续高热寒战，保守治疗未见好转者，行急诊手术治疗。
参考文献：
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[2] 楼文晖, 刘颖斌, 梁廷波, 白雪莉, 杨尹默, 庄岩, 金钢, 郑楷炼, 张太平, 蔺晨, 孙备, 秦仁义. 胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识 (2017)[J]. 协和医学杂志,2017,8(Z1):139-146.
[3] 葛均波. 内科学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013
排版：张洁
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题图：站酷海洛
