临床医生每天接诊不同的患者 ，开具不同的处方，熟悉的信手拈来，不熟悉的也能对着药品说明书轻松下医嘱，很可能疏忽出现「不合理用药」，严重者危及生命。
本文将梳理 15 种神经科常见的不合理用药，你开过吗？
01# 阿司匹林联用非甾体类抗炎药
患者口服阿司匹林期间，合并关节炎、牙疼等疼痛症状时，神经科医生会处方布洛芬或双氯芬酸钠等非甾体类抗炎药帮助患者止痛，这是不合理的。
不合理原因：阿司匹林会降低布洛芬等非甾体类抗炎药的血浆药物浓度，导致后者药效降低。同时二者联用会导致患者出血风险增加。
对策：避免阿司匹林和非甾体类抗炎药联用。阿司匹林一般不用于专门止痛，但它本身具有解热镇痛的作用，可以有效缓解牙痛、关节痛等症状，不需要另外处方止痛药。
如果患者疼痛症状不能有效缓解，建议多学科会诊解决，不能盲目另外处方非甾体类抗炎药。
02# 氯吡格雷联用奥美拉唑
对于小卒中（NHISS 评分 ＜ 3 分）或高危 TIA 患者（ABCD2 评分 ≥ 4 分）的患者，给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗时，处方奥美拉唑肠溶胶囊口服抑酸，这是不合理的。
不合理原因：氯吡格雷是前体药物，需要肝药酶 CYP2C19 活化后才能起效。奥美拉唑是肝药酶 CYP2C19 抑制剂，会抑制肝药酶，导致氯吡格雷不能活化成有效成分发挥抗血小板作用，增加心血管风险。
对策：处方氯吡格雷时，抑酸药不能选用奥美拉唑或艾司奥美拉唑，可选用泮托拉唑、雷贝拉唑等对肝药酶影响小的 PPI。
03# 肝功能不全处方阿托伐他汀钙
脑卒中患者合并肝功能不全，使用阿托伐他汀钙进行血脂管理，这是不合理的。
不合理原因：阿托伐他汀钙脂溶性高，经肝药酶代谢，可能加重肝脏负担，造成肝脏损伤。肝功能不全患者慎用。
对策：可以选用水溶性高，对肝脏影响小的的瑞舒伐他汀降脂治疗，并监测肝功能。
04# 癫痫患者处方喹诺酮类药物
癫痫患者住院期间发生尿路感染，医生处方左氧氟沙星注射液静点，这是不合理的。
不合理原因：左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物，具有中枢不良反应，可能诱发癫痫发作。
对策：癫痫患者避免使用喹诺酮类抗菌药物。可改为应用青霉素类或头孢菌素等中枢不良反应少的抗菌药物。
05# 亚胺培南联用丙戊酸钠
癫痫患者口服丙戊酸钠时出现感染，处方了亚胺培南抗感染，这是不合理的。
不合理原因：碳青霉烯类尤其是亚胺培南会降低丙戊酸钠的血药浓度，影响其抗癫痫疗效。两药不能联用。（相关阅读：丙戊酸钠与这种药物联用，患者住进 ICU！）
对策：避免联用或换用无相互作用的抗菌或抗癫痫药物，必要时更换其他抗生素。
06# 化脓性脑膜炎给予头孢曲松 2 g，qd
治疗成人化脓性脑膜炎，有时遇到临床使用头孢曲松 2 g，qd 静点的情形，这是不合理的。
不合理原因：由于血脑屏障的存在，抗菌药物一般需要加大剂量才能在脑脊液中达到杀菌浓度。头孢曲松在治疗非颅内感染时，剂量一般为 1～2 g，qd 静点，但在治疗颅内感染时需要增加给药频次。
对策：在治疗颅内感染时，头孢曲松剂量应为 2 g，q12 h 静点。
07# 老年前列腺肥大患者处方苯海索
老年帕金森患者处方苯海索，这是不合理的。
不合理原因：老年患者经常合并前列腺肥大，而苯海索能导致尿潴留，禁用于前列腺肥大患者。
对策：老年帕金森患者避免处方苯海索。
08# 尼莫地平联用硝苯地平
尼莫地平对脑血管选择性高，可用于缓解珠网膜下腔出血后的脑血管痉挛，并对偏头痛有改善作用。临床经常遇到珠网膜下腔出血合并高血压患者，医生处方了硝苯地平缓释片口服降压，同时尼莫地平静点改善脑血管痉挛。这是不合理的。
不合理原因：尼莫地平和硝苯地平均属于钙离子通道阻滞剂类降压药，联用时可能引起血压严重下降，心率缓慢等。
对策：使用尼莫地平时，建议换用其他类型的降压药。
09# 癫痫选药不合理
患者诊断为部分性发作继发全面强直阵挛发作，处方了苯巴比妥。选药不合理。
不合理原因：部分性发作继发全面强直阵挛发作，首选药物为卡马西平、苯妥英钠；新药可选奥卡西平、托吡酯或拉莫三嗪，而苯巴比妥主要应用于全面性发作或婴儿痉挛。
对策：应按照癫痫发作类型选药，建议换为奥卡西平。
10# 偏头痛选药不合理
患者 68 岁女性，发作性右颞部头痛 5 年余，呈搏动性胀痛，有时与情绪有关，近来发作频繁且头痛持续时间长，服镇痛剂可缓解疼痛。入院诊断为偏头痛并处方了氟桂利嗪片每晚 10 mg 口服。用药不合理。
不合理原因：根据患者偏头痛病史，已达到预防用药标准。对于老年人，氟桂利嗪锥体外系不良反应常见，而且作为预防用药服药时间一般都在 2 个月以上，综合考虑弊大于利。对于 60 岁以上的患者慎用。
对策：停用氟桂利嗪，换用尼莫地平 20 mg，每天 3 次口服，监测患者血压和头痛改善情况。
11# 吉兰 - 巴雷综合征应用糖皮质激素
患者因进行性四肢无力 5 天急诊入院，入院诊断为吉兰 - 巴雷综合征。处方了甲泼尼龙 500 mg qd 静脉滴注、甲钴胺片和维生素 B1 片口服。用药不合理。
不合理原因：糖皮质激素对吉兰-巴雷综合征急性期无效，不能作为吉兰-巴雷综合征的首选治疗。
对策：大剂量免疫球蛋白静滴是治疗吉兰-巴雷综合征的有效手段且相对安全，副作用发生率低，是治疗吉兰-巴雷综合征的首选方法。上述患者应改为人血免疫球蛋白 0.4 g/kg/d，静滴，5 天为一疗程。
12# 肾功能不全患者给予依达拉奉
80 岁老年患者急性脑梗死合并肾功能不全，处方了依达拉奉 30 mg，q12 h 静点，用药不合理。
不合理原因：依达拉奉易引起急性肾衰，80 岁以上老年人应慎用。该例患者为肾功能不全，不应应用以免增加急性肾衰风险。
对策：用药前全面评估患者肾功能，避免盲目用药。
13# 失眠患者选药不当
患者间断性失眠 1 年入院，主要表现为早醒，睡着后仅可维持 1～2 h，入院诊断为慢性失眠，处方了唑吡坦片 5 mg，每晚睡前口服，用药不合理。
不合理原因：唑吡坦为短效药物，适用于入睡困难，而该患者表现为早醒。使用该药物作用时间短，不能有效改善该患者失眠症状。
对策：改为中长效的艾司唑仑或阿普唑仑每晚睡前口服。
14# 肥胖患者处方米氮平
23 岁男性，体胖，体重约 90 kg，半年前因工作压力大出现入睡困难，顾虑多，来诊前一个月数次于睡眠中惊醒，极度恐惧，有濒死感，持续 10 分钟缓解，入院诊断为惊恐发作、焦虑状态。处方劳拉西泮片 0.5 mg，每日 3 次口服；米氮平片 15 mg，每晚睡前口服。该处方不合理。
不合理原因：米氮平能抗抑郁、抗焦虑和惊恐发作，但有增加患者食欲的不良反应，该患者本身为肥胖症，服用米氮平后可能因增加食欲而导致体重增加，不利于患者健康，所以不宜使用。
对策：建议同时选用有厌食不良反应的药物治疗，来抵消米氮平增加食欲的不良反应。
15# 脑梗死选药不合理
76 岁男性，主因突发言语不利、右侧肢体活动不灵 1 小时入院，头部 CT 示左侧侧脑室旁大片状低密度灶，中间混有条片状高密度。诊断为分水岭梗死并出血。处方右旋糖酐 40 氯化钠注射液 500 mL，每日 1 次静滴。该用药不合理。
不合理原因：右旋糖酐可以提高血浆胶体渗透压，增加循环血量，改善供血，但血容量增加的同时，可加重渗血，导致出血量加大。同时，右旋糖酐可以使已聚集的红细胞和血小板解聚，降低血液黏滞性，进一步增加出血风险。
对策：补充生理盐水，停用右旋糖酐。
策划 | 时间胶囊
投稿 | zhangjing3@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
