感谢丁香园论坛 @ljlgz 提供的优质病例。
患者，女，47 岁，呼吸困难 10 小时由 120 送入院。入院时面罩下吸氧（6 L / min）氧饱 90 %，生命征平稳，面色红润，神志清楚，双肺呼吸音稍粗，少许湿罗音，未闻及哮鸣音。余查体基本正常。既往无特殊。心电图基本正常。
急查血气如下：
更换鼻导管吸氧后氧饱迅速降到 60 %，只有再次换上面罩，建议家属完善检查建立人工气道，家属及患者拒绝。随后患者逐渐烦躁直至意识模糊，急诊行相关检查。
好了，这时候立即建议气管插管。
至此没啥疑难的，接下来 2 分钟的变化极其出乎意料。
行气管插管后约 30s（此时没接上呼吸机，没用呼吸球囊）患者突发憋喘，面色突然潮红，随后面部急剧肿胀，眼球外凸（说个形象的像金鱼），随后脐以上急剧肿胀（包括双上肢），皮下积气约 1 - 2 cm，整个过程不超过 1 min。随后经抢救无效死亡。
各位老师、同仁，此病例考虑什么呢？
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站友@lqjlm：
我首先指出一个问题，再来分析死亡。首先，病人来的时候，症状这么严重，面罩6/L,指脉氧才90%.再看看血气分析，ph好低了。co2和氧气分压明显异常，很明显2型呼吸衰竭，这个病人仅仅是肺上有点感染，血糖有点高，就算糖尿病酸中毒嘛；仍然不该构成氧分压如此低，co2分压如此高；又不是慢性copd这些病人，当然有可能支气管哮喘急发，听不见哮鸣音。这个时候，如果是我，我毫不犹豫的选择气管插管，不应该按照家属意见，拒绝气管插管，并且把大把时间拿去浪费在检查上面。咱们能不能把管子插好了，呼吸衰竭，酸中毒纠正了再去检查嘛。比如患者拒绝治疗，想自杀，真的从楼上跳下去了，医院不阻拦，不遭了吗？
这个时候，我要高度考虑病人气道有梗阻，这里梗阻不一定是肿瘤。否则没有办法解释如此严重的又没有什么特殊病史的2型呼吸衰竭。
再谈死亡，如果皮下真是气体，那么首先考虑纵膈气肿引起广泛皮下气肿，进一步原因可能是操作失误，肿瘤区域的前上纵膈是不是破了？或者本来就有破损，插管后进一步加重。
如果不是气体，就可能是张力性气胸或者纵膈气肿本身也可以压迫上腔静脉导致的淤血性表现。特别是你说眼睛鼓得像金鱼，皮下气肿也不至于眼睛鼓得像金鱼。
总之，这个病人死亡，不见得是气肿或者上腔静脉压迫占主要。还是呼吸衰竭，酸中毒没有来得及救治占了很大一部分原因。只是插好了管子，适当纠正酸中毒，可以为后来的纵膈气肿或者上腔静脉受压争取时间。
站友@Heartrip：
47岁女性，呼吸困难10小时急诊入院。（既往：入院前一周因肺部感染入院治疗后复查ct好转出院，住院期间没有呼衰、肌无力表现，发现胸腺瘤后建议胸外科进一步诊治。出院后自行服用中草药治疗，具体不详。另外气管插管中未见管中有血。）
第1、患者来院时，已经有明显的呼吸困难，呼吸性酸中毒。此时分析呼衰的原因可能有：（1）某些药物抑制呼吸功能。（2）气道阻塞。（3）肺部炎症加重。后面查白细胞17.7，CT肺部炎症表现。（4）糖尿病酮症，血糖20.5，无其他证据。
第2、更换鼻导管吸氧、氧饱迅速降到60%，再次面罩无改善，随后患者逐渐烦躁直至意识模糊。说明患者呼吸道状态很不稳定，通气障碍逐渐加重。
第3、气管插管后约30s，患者突发憋喘，面色突然潮红，随后面部急剧肿胀，眼球外凸，说明患者肺的呼气功能突然几乎中断了。随后脐以上急剧肿胀（包括双上肢），皮下积气约1-2cm，整个过程不超过1min。血气分析氧分压不低，二氧化碳分压进一步显著升高。说明患者的气管插管的通气几乎是有进无出。
综合上面有限的证据考虑：患者最有可能的病因是胸腺瘤(需要CT的证据)侵犯了气管和上腔静脉，气管插管恰好对侵犯的气管局部组织有一定程度的损伤。气管插管约30秒之前，没有突发气道阻塞，说明这个时刻之前气管插管是通畅的。约30秒之后才突发气道阻塞，可能的原因是呼吸道痰液、或者侵犯气管壁的肿瘤组织在气管插管的头端形成了活瓣，使劲吸气可以吸入，使劲呼气呼不出。随着呼吸道内张力的急剧升高，导致受损的气管突然破裂，气体沿着上纵隔气管周围的组织间隙快速分布。
(1) 离的近而且最容易受压力影响的就是上腔静脉体系，可引起上腔静脉阻塞综合征。
(2) 然后就是脖颈、胸壁和腹壁的皮下，引起广泛皮下气肿。另外，气道的气体也有可能从气管插管和气管之间的间隙返上来进入食道引起胃膨胀，也有极小的可能性从损伤的食道进入胃。
(3) 皮下气肿不会由气胸引起，因为双侧的胸膜腔和胸壁之间没有破口，就算胸膜有破口，但由于强大的肋间肌、胸壁肌肉和多层筋膜，气体穿不破这些屏障。至于在气道阻塞后有没有发生气胸，没有直接证据。
(4) 胸腺瘤比较容易侵犯气管周围、上腔静脉系，主动脉周围和食管周围，慢性浸润病变本身进展比较缓慢。主题描述里最强的证据就是胸腺瘤和气管插管前后的变化。因此，或许是呼吸道炎症、血糖异常和肿瘤等相关因素引起的急性呼吸困难，鬼使神差地撞上了气管插管的机械性损伤，急剧升高的呼吸道张力使得回心血流急剧下降，导致极短的时间内发生循环和呼吸双系统衰竭，从而引发最终的灾难性结果。
(5) 以上关于气管插管引起气道损伤，以及胸腺瘤侵犯气管和上腔静脉，都仅仅是基于病情发生发展的一个推理，没有证据。另外，楼主描述的最后的表现：“气管插管后约30s（此时没接上呼吸机，没用呼吸球囊）患者突发憋喘，面色突然潮红，随后面部急剧肿胀，眼球外凸（说个形象的像金鱼），随后脐以上急剧肿胀（包括双上肢），皮下积气约1-2cm，整个过程不超过1min。” 这里面有很关键的信息不够清楚，“没有接呼吸机、也没有用呼吸球囊”，是在气管插管植入后30秒以前没有接，还是后续急剧变化1分钟内全程都没有接？这一点对于判断问题根源很重要！
站友@ICUER888：
1。重症肌无力 2。气管插管的导丝伸出导管前端，插管时划破气道，引起纵膈气肿。或者较硬的导管插管时在胸腺瘤处磨破气道。
个人觉得入院时明显的高二氧化碳肺性脑病状态，不应该面罩吸氧，此时应该无创通气，也许就能解决问题了。
站友@shao8661：
这个病人如果先不检查，马上劝说家属同意插管，插管后人一下子人没了，告知不充分的话，家属可能对插管有意见，有可能怀疑插管插死了。有纠纷可能。查了ct后对病情解释有很大帮助。
站友@S两座山S：
从楼主的描述看，患者在短时间内出现全身广泛的气肿，要如此迅速的导致大范围的积气，需要非常大的气压。“破口”不是重点，没有气压来源，即使存在破口，也不会如此迅速的积气，有大的气压来源，即使没有破口，照样会导致气胸，纵隔气肿，皮下积气，机械通气相关的气压伤就是例子。因此，楼主应该考虑这样大的气压到底来自哪里，应该仔细回顾监控，有没有大力的挤压球囊，有没有直接把墙氧接到气管插管上（这样看似荒谬的操作，临床确实屡有发生，导致的症状与此例患者如出一辄）。气管插管捅破气管，插入上腔静脉，几乎是不可能的，即使存在，气体主要积聚在右心和肺循环，即使一部分进入体循环也是主要积聚在微循环，而不可能短时间导致皮下积气。因此合理的推论是，患者发生了严重的气压伤，导致了气胸，纵隔气肿，广泛的皮下积气，最终因为张力性气胸而死亡。
题图来源：站酷海洛
文内图片来源：丁香园论坛
@ljlgz致谢沂南县人民医院主治医师聂宝玉的审核
