2014年3月20日 N Engl J Med 发表了德国海德堡大学的Jüttler博士和他的同事撰写的一篇文章，报告了他们的研究结果，提示大脑中动脉供血区大面积脑梗死患者，行去大骨瓣减压术可以提高其生存率，但多数幸存者需借助辅助设备来满足身体的最大需求。针对这一研究发现，不同的神经外科专家表达了他们自己的观点，相关文章于2014年6月12日在线发表于N Engl J Med上。
来自美国华盛顿大学医学院的Dhand博士 和Landau博士：
老年人罹患具有占位效应的缺血性脑卒中后，选择手术治疗还是非手术治疗，Jüttler博士和他的同事在3月20日发表于《新英格兰医学杂志》的一篇文章，提供了重要的、发人深省的统计结果。把这些研究结果转化到临床实践中，一位医生就会不得不发问： 在无法预先确定疗效的情况下，我该如何公正地、迅速地解释一种治疗措施潜在的疗效范围？在相应的社论中，Ropper博士提醒过读者，这一刻作出决定非常重要，同时对于很多病人和家属来说，"采取手术，获得机会"已经成为一种趋势。
我们认为这是很关键的——事实上，现在这些数据是可用的，伦理上讲是必须的——医生告知病人及其家庭成员时，使用的是客观的、 真诚的、 真实的结果描述。尤其是，对于"适度的"和"严重的"残疾的含义，以及它们发生文化上调谐、 功能性语言（即病人会走路或说话的可能性）的概率，解释对否至关重要。我们建议使用图表和教学用视频来形象化地表达去大骨瓣减压术的风险和益处，以及对幸存者术后 1 年的生活质量的影响。Gadhia描述的一个模型可以作为一个辅助决策，以评估与溶栓治疗相关联的风险和益处。在这一关键时刻，提供这些辅助措施是把关医生的义务。
来自美国罗切斯特大学的Kelly博士和Holloway博士：
Jüttler博士和他的同事描述了去大骨瓣减压术在恶性大脑中动脉脑卒中的老年病人中的应用。他们报告说，"任何一个治疗组是否撤除护理，均不影响临床结果"。不论是这篇文章的方法部分，还是研究方案（包括文章的补充附件，可在NEJM.org上查询），作者介绍的研究策略均没有涉及到如何撤除生命维持治疗或与脑疝有关的死亡宣判。
这是特别重要的，因为所报道的绝大多数对照组的死亡病例都与脑疝有关；尚不清楚这是否意味着患者病情进展到标准脑死亡，或者是否一旦观察到脑疝的早期迹象就撤除护理治疗。非双盲的这种研究可能会倾向于相当微妙的途径上的差异，这些途径是指两组之间维持生命的干预措施。对于本研究中使用的生命维持治疗或时间限制性试验中所有支持疗法的干预措施（如其他研究涉及危重病患者）的途径，应考虑作出更明确的解释。
来自加拿大麦克马斯特大学的Jaeschke博士：
这篇由Jüttler博士和他的同事撰写的文章考虑到了在临床实践中常见的病人类型。我冒昧地认为，该研究结果支持的临床策略可能会影响病人和他或她的家庭的决定。无严重残疾的生存率从18%增加到38%，该信息听起来很合理。不需要主要辅助设备的生存率从3%增加到7%，需要主要辅助设备的生存率从 28%上升到 60%，增加了一倍，该陈述传递了不同的讯息。
哪一个是正确的？Ropper博士写道，"可以说，去大骨瓣减压术并不增加残疾病人的数目"。在我看来，每一个类别中，存活的重度或中度残疾患者的绝对数量都增加了一倍多。
来自德国海德堡大学的Jüttler博士和他的同事所作的回复：
Dhand 和Landau提出了两个重要问题，有关死亡和残疾之间的决策，以及取决于改良Rankin量表的残疾的意义。基于改良Rankin量表得到的某一分数，反映在个别病人的日常生活或生活质量上，可能代表的意义会非常不同。同时，当医生与病人的亲属讨论决定是否进行去大骨瓣减压时，医生的建议可能很高程度上受到医生自己对一定程度的残疾及其可接受性的想法的影响。
这些想法可能在神经病学家和神经外科医生之间存在很大程度的不同，并且高度依赖于医生的个人经验和他或她的社会、 宗教和文化背景。我们完全同意Dhand和Landau的观点，对于参与到这个研究过程中的医生，所涉及的道德规范的培训、教育和讨论应当具有强制性。
Kelly和Holloway提出了一个有关撤除护理的重要问题，特别是针对那些接受保守治疗的患者。我们想要强调的是，这一问题与这两个群体都有关——接受保守治疗的患者，以及那些接受去大骨瓣减压术的患者。脑疝是对照组的主要死亡原因，但是去大骨瓣减压手术组中，大多数早期死亡的患者也是由脑疝造成的（这也是涉及年轻患者的汇总分析的一个情况）。
不过，因为这是审稿专家提出的一个至关重要的问题，在稿件的修改期间，我们调查了所有研究中心不做心肺复苏（DNR）的政策。没有任何一家研究中心执行过早期 DNR 命令。研究中心报告的晚期DNR命令的执行数目也较低，主要针对的是那些处于脑疝进展过程的患者，这一过程是不可逆的和没有治疗价值的。
Jaeschke 对不需要主要辅助设备的存活患者的不同百分比发表了自己的看法。这种明显的困惑来自基于不同时间点和使用不同的严重残疾的定义产生的报告数据。至于长期随访结果，我们认为1 年后的结果比6个月后的结果更有重大意义。如果我们认为改良的Rankin量表评分为4（改良Rankin量表评分范围为0-6，0 表示没有任何症状，6 表示死亡） 作为恶性大脑中动脉梗死后可接受的结果，而改良的 Rankin 量表评分为5 或 6 （死亡） 作为不能接受的结果，
两组间的绝对差异是显著支持去大骨瓣减压术（18% vs 38%）。如果Rankin 量表评分的"分界点"是3，其相关的百分比分别是 5%和6%。一旦这种严重情况下病人大难不死，结果的分布就是类似的。手术病人中残疾人数的绝对值增加，引起的原因是仅仅统计了幸存病人中的残疾人数，其绝对值是显著增加的。
