导语
在过去，4.5 h 一直被认为是脑卒中治疗的「黄金时间窗」，但随着 DEFUSE 3 等研究的推进与论证，「组织窗就是大脑」的新观念为脑卒中治疗带来了很多新的改变。那么，目前国内外脑卒中治疗上有哪些新进展？患者对治疗提出了哪些新需求？丁香园有幸邀请到了厦门市第五医院神经外科的主任医师崔立山教授，分享他在临床工作中的经验与见解。
丁香园：当今中国人群的健康状况如何？脑卒中包括哪些疾病？
崔立山教授：这个话题很多科普知识里都有提及，中国人中「三高」的人比例很大。其中，有 1.6 亿人口血脂异常，这个数字已经很庞大了，而高血压人群占到了 2.7 亿，由高血糖引起的糖尿病又有 9240 万人口。身边的小胖子也很多，超重、肥胖症人群有 2 亿。可以说，「三高」是导致中国心血管疾病发病率居高不下的罪魁祸首，也是威胁人类健康与生命的第一杀手。
西医中所讲的脑卒中，与中医中的脑中风不是相同的概念。在中医中，有的年轻人患了面瘫、面神经炎（西医称为面神炎），也混淆为脑中风。但西医中的脑中风包括了出血性疾病和缺血性疾病，其中出血性疾病占比较小，主要包括高血压脑出血、动脉瘤破裂出血、脑动静脉畸形、烟雾病等，80% 的脑中风属于缺血性疾病，即所谓的脑梗死。
丁香园：目前，国内外治疗脑卒中的方法有哪些？如何开展机械取栓等血管内治疗方法？
崔立山教授：急性缺血性脑卒中的发病率较高，国内外传统的治疗方式是进行静脉溶栓，通过输液打入阿替辅酶，把堵塞的血块溶解掉，从而打通血管、打通缺血组织的血液供应，这是老百姓比较容易接受的，相当一部分人可以获益，但仍有 2/3 的人会留有不同程度的后遗症。一些大血管、严重的急性脑卒中、脑梗死，还需要通过其他手段完成。比如，2015 年推出的血管内治疗，动脉溶栓和机械取栓。
卒中的形成是因为血管里有血块，将血管堵住了，有血管狭窄的因素，也有一些诱发因素形成了新的血块。还有一个来源是一些栓子的脱落，比如患有心脏病的人、房颤的人，因为斑块脱落把血管堵上了。治疗的真正目的就是通过将血块取出来或者溶解掉，恢复血流，改善脑组织缺血，挽救缺血半暗带，改善人的功能。
我们的治疗会参照一个评定标准，是一个改良脑卒中血流恢复的量表（MTI 评定指数），当恢复到 IIb 三级时，会认为实现了治疗意义。
如今，脑卒中的治疗已经普及了，尤其是北方的一些高发地区，技术也已普及到了县医院，县市级以上医院都能开展。比较成熟的技术是通过股动脉穿刺，找到病变血管后进行支架取栓。这两年又兴起了通过导管抽吸取栓的方式，一种叫做 Solitaire 的导管使用较多。这两者在效果大宗数据处理上、随机对照上是等效的，但支架取栓技术可能更为成熟。
至于机械取栓，其操作步骤也很简单：首先通过股动脉穿刺，进入造影导管，通过超选明确堵住的血管，在造影明确后，带入微导管、微导丝，跨越血栓的位置达到远端。撤出微导丝后，再通过微导管微量造影，明确远端的部位和血栓的长度，便可以植入取栓支架。支架在植入前，先用生理盐水进行反向、逆流的浸泡，之后可通过微导管植入。
植入支架有个技术要领，微导管要达到血栓的远端，即让支架有效部分能骑跨在栓塞的部位。这些都明确后，固定支架的扭矩（导丝）回撤微导管，再将支架缓慢释放开，停留 5 分钟，这 5 分钟是非常有意义的，可增加血栓与装置的紧密结合度，提高取栓的成功率。
丁香园：血管内机械取栓的操作风险有哪些？应该如何回避？
崔立山教授：操作介入治疗的医生也叫「铅衣人」，在进行手术时，管线会通过大腿根的股动脉穿刺，经过心脏、颈部，到达颅内，所以穿刺操作的第一风险是出血。
出血的原因，尤其在支架取栓时的出血，可能有以下几方面：
1、操作动作可能过于粗大、粗暴；
2、支架大小可能不匹配血管，比如说对于 MRA 二级血管，使用 6 mm 支架便可能增加风险；
3、适应症的筛查。患者取栓的时机已经偏晚，CT 片已有黑色阴影，再进行手术也会增加出血的风险；
4、患者的抗凝机制，与抗血小板药物的应用，再加上血管操作，也会增加出血风险；
5、因为血管较为纤细，在操作时前跳也会刺破血管。这种情况一旦发生，便是灾难性的，我们的应对措施是把导丝前端塑成一个 J 字形，前面形成一个回弯，从而规避这一风险；
6、脑组织长期缺血后，将会形成一种叫做灌注压突破的损伤。就像一条河流断流后，突然开流一样，容易再出血；
7、还有一个不可规避的问题，若患者的血管本来就比较狭窄，我们将堵住的血管打通后，将支架、导管撤出后血管又恢复了狭窄。这种情况一旦发生，我们可能就需要挽救性地放入一个永久性的支架，来纠正这种狭窄。
丁香园：在神经外科，您会采用什么方式来减少瘢痕的产生，为患者实现更好的无瘢痕价值？
崔立山教授：在脑卒中疾病中，有一些病种和时机，对于无法采取血管内治疗的病人，为了挽救其生命，可能也会涉及到手术。比如，大面积脑梗死，便需要进行骨瓣减压。该手术需要开大刀，将骨头取掉，便会考虑到患者的预后，手术的疗效，以及美容的效果。
从美容的角度出发，常规开刀有 23 种手术入路方式，我们设计入路时首要考虑的就是功能的保留、美容的需要，为了减少手术瘢痕的产生，获得更确切的美观效果，我们会使用一种天然的蛋白缝合线，这种线的效果比较好。
丁香园：这种在伤口缝合时采用的天然蛋白缝合材料，您能介绍一下吗？
崔立山教授：这种纯天然的胶原蛋白缝合线，来源于海狸鼠这种哺乳动物的尾部肌腱，是纯天然的材料，在应用过程中，它具有良好的组织相容性，没有排斥反应，炎症反应也较轻，所以愈合后没有瘢痕。
另外，这种材料没有化学制剂，是无毒的，而且其代谢周期跟人体成纤维细胞愈合的周期是一致的，最后会分解成氨基酸，在 8-15 天就会同步吸收，所以效果是比较显著的。
丁香园：这种新型纯天然的胶原蛋白缝合材料的价值在哪里？
崔立山教授：没有比较就没有优势，而这种线与传统的蛋白缝合线相比，有着明显的优势。
我们临床医生都知道，手术缝合线的演变，经历了 4 代产品。第一代产品是尼龙线，目前临床也有在使用，是一种人工合成的缝合线；第二代产品便是妇科场合经常会使用的羊肠线，是将羊的肠衣经过化学加工后合成的；第三代产品是人工化学合成的可吸收缝合线；这种纯天然缝合线便是第四代产品，其价值主要有以下几点：
1、纯天然。这种线来自于海狸鼠尾部的一根肌纤维，是一整根，没有化学制剂；
2、单纤维线。这种线不是合成的，是完整的，应用起来组织相容性较好，炎症反应较轻；
3、代谢周期与人体组织成纤维细胞的周期一致。8-15 天这种材料就会开始降解，其降解产物是氨基酸，与人体的组织相容性好，可以被吸收掉，所以没有瘢痕，炎症反应很轻甚至可以说没有，在美容角度、预后角度都是非常好的。
丁香园：现在这种纯天然的胶原蛋白缝合材料，在您科室的使用情况如何？
崔立山教授：这种材料在我们科室，主要有两个应用场景：
一方面急诊病人多，老百姓对于新鲜事物的接受可能还需要一个周期，但涉及到美容方面，很多小孩子伤到了头部，家长便会主动提出美容的需求。我们就会直接将这个产品介绍给家长，然后开始使用。家属也非常乐意接受，等到临床应用后，一周多时间伤口愈合了，效果是很显著的。
另一方面就是我们择期的手术，无论脑瘤还是脑血管患者，都是必须要开刀的。那么根据需要，有一部分人群也可以应用这种纯天然的可吸收胶原蛋白缝合线，效果也是非常显著。
丁香园：在最新的指南里，对脑卒中溶栓的时间窗有了怎样的改变？
崔立山教授：这是一个里程碑式的演变，在 2015 年以前认为血管内治疗，特别是机械取栓是无效的。而在 2015 年通过国际大中心循证医学的证据证实，血管内治疗是有效的。
时间窗也由最开始的 4.5 h，甚至是 6 h、8 h 得到了延长，特别是在 2015 年之后，DEFUSE 3 研究出现之后，这个时间窗已经扩展到了 24 h。同时有一个观念发生了改变，以前认为时间就是大脑，时间错过了，患者的生命就无法挽救了。但后来提出了组织窗就是大脑的新观念，哪怕超过了 6 h、8 h，只要没有超过 24 h，通过影像学评定，我们仍然有机会挽救大脑、挽救生命。
丁香园： 对急性缺血性脑卒中影像方面的评价有哪些？
崔立山教授：患者来到医院，首先完成的是 CT 检查，因为意识、肢体活动不好，按照 FAST 原则，出现了偏瘫，语言不利、意识不好，进行 CT 检查是很有意义的，首先能排除是不是出血性疾病，若排除了出血性疾病，则基本可判断为缺血性疾病。
通过 CT 还可以带给我们其他提示，大致可以明确发病的血管部位，同时可以看到脑组织的组织窗是否有脑水肿、岛带征，这些都有提示，但只做 CT 检查还不够。要能明确、具体到哪根血管的哪一段发生了病变，还需要进行核磁共振、MRA。金标准是全脑血管造影（DSA），可分解到具体的二三级血管，找到病变血管，我们也称为「罪犯血管」。血管明确后，再来有的放矢地、有针对性地治疗，将会更加精准。
结语
从只能使用传统的静脉溶栓，到接受血管内治疗的方式，再到对「时间窗」观念的改变，技术与观念的革新，一直朝着挽救更多脑卒中患者的生命与健康的方向努力前行。在实现健康的同时，人们日益对美观也提出了需求，相信未来的脑卒中治疗将不止于健康，更高于健康。
