28 岁小伙突然发疯,看完片子主任直呼这么经典很少见!

2020-05-10 12:00 来源:微信公众号 - dingxiangwang 作者:丁香园
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本病例选自丁香园论坛,病例提供者为丁香达人 @逃之夭夭的桃夭


患者:男, 28 岁


简要病史:既往身体健康,因「间断咳嗽、咳痰、发热 20 天,头痛、胡言乱语 1 天」来院,1 天前开始出现胡言乱语、摔东西、大喊大叫,否认结核接触史。


入院查体:体温 37.9 ℃,呼吸 22 次/分,脉率 110 次/分,躁动,说话不着调,听诊双肺呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音,心率 110 /分左右,颈强直,克氏征、布氏征阳性。


当地医院查胸片如下:



后续查了个 CT 如下:




病人突然发疯跟什么有关?下一步该怎么治疗呢?

(一)丁香达人 @西门开心 的观点:

  1. 患者,青年男性,咳嗽、咳痰、发热,提示呼吸系统感染。

  2. 胸部 CT 还是很典型三均匀:大小均匀、密度均匀、分布均匀;典型急性粟粒性血行播散性肺结核。反复痰检 +TSPOT 辅助诊断。

  3. 病情发展过程中患者出现神级系统症状,一元论考虑并发结核性脑膜炎;腰穿检查脑脊液明确。

  4. 影像如此典型,不要等其他检查结果,尽早给予抗结核治疗。


(二)丁香达人 @情ca晚期 的观点:从 CT 上看考虑粟粒性肺结核(血行播散性肺结核)。患者出现突发精神症状加肺结核考虑结核性脑膜脑炎,建议完善腰穿检查。查结核抗体,痰找结核杆菌,痰涂片、T-SPOT,头颅磁共振检查等等。

(三)丁香园版主 @zxz068 的观点:

急性呼吸道感染症状+突发精神症状,结合影像学表现为两肺弥漫性粟粒状阴影,诊断暂考虑:急性血行播散型肺结核/急件粟粒型肺结核伴结核性脑膜炎,不除外粟粒型脑结核。反复痰找结核菌、结核菌素试验,T-SPOT 试验,HRCT 扫描,完善头部 CT/MRI,腰穿 CSF 检查。

(四)丁香达人 @逃之夭夭的桃夭公布答案:

28岁男性患者,既往身体健康,因“间断咳嗽、咳痰、发热20天,头痛、胡言乱语1天”来院。否认结核接触史(后续补充的)。

入院查体:体温37.9℃,呼吸22次/分,脉率110次/分,躁动,说话不着调,听诊双肺呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音,心率110/分左右,颈强直,克氏征、布氏征阳性。

院外胸片显示:双肺透亮度明显减低,双肺可见弥漫性斑点片状、磨玻璃样影,边缘模糊,右侧肋膈角变钝,考虑双肺弥漫性渗出性病变、右侧胸腔少量积液或胸膜增厚可能。

院外CT:双肺弥漫分布的斑点片状、结节状高密度影,边缘模糊,纵膈(没上传)似乎有多发的小淋巴结,右侧胸膜增厚。患者胸片、CT病变基本呈现大小、分布、密度相对均匀的粟粒状结节影,提示粟粒性肺结核或转移瘤可能。

这个病人来了以后没有立即查头颅CT或者MRI,主要是根据临床表现、胸部影像及腰穿结果,支持诊断急性粟粒型肺结核并结核性脑膜炎,躁动不除外脑实质病变:

青年男性,平素体健,近期出现发热、咳嗽、咳痰,听诊肺部湿啰音,结合患者典型影像学表现,考虑急性粟粒性肺结核(即急性血型播散性肺结核)。患者突发头痛、胡言乱语,脑膜刺激征阳性,根据2009年南非会议国际专家共识,患者在缺乏脑影像学结果情况下总诊断得分12分>10分,考虑:高度可能的结核性脑膜炎。考虑到结核性脑膜炎的高致死率问题,随即开始异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺足量联合抗结核治疗,并甘露醇、甘油果糖联合脱水降颅压、地塞米松抗炎治疗,患者临床症状迅速好转。

为了能顺利行腰穿检查,先后给予5mg、10mg地西泮静推,脑脊液无色透明,压力220mmH2O,常规显示:蛋白阴性,白细胞10/mm^3(有点奇怪);   生化:糖1.4mmol/L(↓),氯97mmol/L(↓),蛋白1.5g/L(↑)。隐球菌墨汁染色阴性。

后续查痰液结核杆菌RNA(+)支持结核诊断,提示病变活动期;  结核抗体IgG阴性;  PPD试验(结核菌素纯蛋白衍生物)阴性,为什么阴性是这样考虑的:结核分枝杆菌感染后4-8周才能建立充分的变态反应,在此之前结核菌素试验可能呈阴性,另外营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎等,结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。多次痰涂片、痰抗酸杆菌培养阴性。

动脉血气基本正常,血常规提示淋巴细胞偏低,炎症指标增高,低蛋白血症,其他的辅助检查基本正常。

目前患者病情稳定,间断咳嗽、咳痰、低热,未再出现躁动、胡言乱语,颈强直减轻,虽然没有病原学确诊,但临床诊断肯定是成立的。

后续MRI平扫+增强显示:双侧小脑半球、小脑蚓部、环池、侧脑室前角、额叶可以看到多发斑点状强化,软脑膜明显强化,脑膜和脑实质都受累,考虑结核性脑膜脑炎。

若对病例有更多想要讨论的问题,可前往丁香园,搜索文章标题即可跟帖参与。

文章审核:张红雷

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