重症监护病房内的十大谬误

2019-11-12 10:36 来源:微信公众号 - CCM_China 作者:重症医学
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在快速发展的重症医学领域,我们也应该对存在的问题进行归纳总结。2015年3月,《Intensive Care Medicine》杂志刊登了由Vincent、Hall和Slutsky三位教授的文章“Ten big mistakes in intensive care medicine”,列举了在重症医学领域的十大谬误。对Vincent等提出的ICU十大谬误,应如何理解和认识呢?

这十大谬误再一次启示我们,尽管近年重症医学在各方面都取得了骄人的成果,但应清醒地认识到,依然存在许多问题需要解决。正因如此,我们才有长足的改善与发展的空间。

 Vincent提出,我们消耗了很多精力关注综合征,并不断修改综合征的定义。但是目前很多综合征的定义和诊断标准(以脓毒症为例),仍存在很多的争议。因此,不应该仅停留在用一般的临床表现如发热、心动过速去描述患者的疾病状态,而应深入地研究这些综合征的分子、细胞、器官和机体等不同水平的病理生理改变,如脓毒症细胞因子风暴和机体免疫系统的动态改变。

关于重症医学领域的前瞻性随机对照试验(RCT)。目前,RCT俨然成为医学相关研究的“圣杯”。但是对RCT结果的解读要慎重,应特别小心其入选和排除患者的标准。另外,为了减少变异对结局的影响,使用严格标准,入选的RCT的受试者并不一定能代表在ICU日常处理的患者。同时,RCT试验过程中,研究人员对方案执行严格,而在临床实际中,执行情况也许不同。因此RCT的结论不能直接外推到ICU的实际情况。


三-四

Vincent等教授关注监护室之外的患者“旅程”,包括在入ICU之前,患者病情的变化和转出ICU之后患者的康复之路。《黄帝内经》就有“圣人不治已病治未病”观念。比起危重症的救治,预防重症的发生,阻止器官功能衰竭的发生更为重要。

针对第3和第4项提出的问题,我们要建立危重症的早期识别标准,挖掘可靠的生物标记物,在病情发展为重症前进行积极干预。这要求ICU医生与其他科室的医务工作人员密切合作。患者经过ICU救治转入普通病房之后,应继续关注其康复之旅。

Vincent提出应该把ICU的诊疗过程做为患者康复的有机组织部分。重症患者在ICU内早期进行适当活动可促进病情的恢复,预防ICU获得性肌无力。因此,提高ICU工作人员团队对早期活动的认识水平非常重要。

提醒临床医生,严格按照治疗方案救治重症患者时,不能盲目地依赖方案。严格遵循治疗方案如脓毒症的集束化治疗,可改善患者预后。但临床医学并非“菜谱”医学。在ICU中诊治患者,应对每位患者进行严格的评估,以此为基础制定治疗方针,实现最适宜的治疗方案。另外,在重症医学领域,也应借助近年来高速发展的各种高通量方法,深入研究患者基因组、基因表达变化和药物代谢组学的个体差异,实现个体化医疗。

Vincent等指出以实现患者生理指数恢复正常为目标的治疗方案,往往导致很多干预措施过于积极。ICU内很多监护和治疗是双刃剑,在采用积极治疗措施同时,要恪守“首先不要伤害患者”的原则。最好的例子是,以往机械通气选用大潮气量来维持动脉血气达到正常或基本正常的通气方法,反而会“损伤”患者的肺而诱发严重的呼吸机相关肺损伤。而寻找适合的平衡点,需要对患者病情进行准确的判断。

医生跟患者及家属的沟通不够充分,这一点在医患关系紧张的中国尤为重要。我们在提高ICU团队临床水平的同时也要提升沟通的技能。

Vincent等提醒医生要根据患者的既往健康状况制定治疗目标,同时也要让患者及家属理解明白这一点,使其期望值与治疗实际效果相符。

关于ICU治疗相关伦理问题,ICU内最为突出的是生命终末期伦理学问题。ICU在治疗危重患者挽救生命的同时,也收治了许多长时间依靠机械通气等维持生命的重症患者,如何解决这些生命终末期患者的治疗问题需要伦理学的帮助。在临床实践中,我们提倡积极与患者及家属沟通,拒绝面对现实或被动等待都有可能影响医患的互信。

来源:《医师报》


编辑: 黄建琴

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