各型冠心病的心电图诊断与鉴别诊断

2019-11-06 21:01 来源:微信公众号 - xdtdoctor 作者:心电图助手公众号
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根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同,分为五种临床类型:

一、无症状型冠心病;

二、心绞痛型冠心病;

三、心肌梗死型冠心病;

四、缺血型心肌病型冠心病;

五、猝死型冠心病。


01

急性心肌梗死的心电图诊断

(一)特征性改变


1、缺血性改变

冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变,最初期,表现为T波振幅增高,双肢对称(心内膜缺血),缺血进一步扩展至心外膜,使外膜面复极延迟晚于心内膜,复极程序发生改变出现对称性T波倒置。

心脏的耗氧量较其它脏器为高,在心肌供血不足时首先表现为缺氧,心肌的有氧代谢降低,能量供应减少,细胞内K﹢丢失较多,使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。


2、损伤性改变

随着缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,出现心肌损伤,由于心肌损伤,产生了损伤电流或除极波受阻,而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移,在超急期,ST段斜形抬高,与高耸的T波相连。在急性发展期,ST段凸面向上抬高呈弓背状,并与缺血性T波平滑地连接。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发展,发生坏死。


3、坏死性改变

更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,坏死的这一片心肌不能除极,自然就不会产生心电向量,因此,心电综合向量背离梗死区,心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。


典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素:

1、病理性Q波(坏死改变)

  (1)Q波增宽>0.04S

  (2)Q波加深>1/4 R Q波出现粗钝与切迹

2、ST段弓背向上抬高 (损伤改变)

3、T波倒置(缺血改变)


(二)、心电图的动态演变及分期


1、超急性期

时间:数分钟至数小时(大多在3小时内)

心电图:1)ST段斜形抬高、T波高耸。2)急性损伤阻滞:QRS振幅增高及轻度增宽。

临床意义:此期因图形不典型, 容易漏诊。心肌尚未坏死,处于可逆阶段,早期积极的治疗十分重要。


2、急性期

时间:开始于数小时或数日,可持续数周

心电图:ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。

临床意义:早期应严格卧床,并对患者进行严密观察。


3、亚急性期

时间:数周至数月,一般为6周至6个月。

心电图:抬高的ST段基本恢复至等电线,T波由倒置较深逐渐变浅,病理性Q波存在。

临床意义:患者可逐渐开始体力活动。


4、陈旧性期

时间:4~6月以后。

心电图:ST段在等电线上,T波恢复正常或固定不变,病理性Q波。如小范围梗死,病理性Q波可变小或消失。


近年来,对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后,可显著缩短整个病程,并可改变急性心肌梗死的心电图表现,可不再呈现上述典型的演变过程。


(三)、心肌梗死的定位诊断

  • 前间壁:V1、V2、V3

  • 前壁:V3、V4、V5

  • 广泛前壁:V2~V5(V1)(V6)

  • 高侧壁:Ⅰ、AVL

  • 侧壁:V5、V6、V7

  • 下壁:Ⅱ、Ⅲ、AVF

  • 正后壁:V7、V8、V9

  • 右室:V3R、V4R、V5R








02

不典型心肌梗死

(一)、非Q波型心肌梗死:

(非透壁性心肌梗死)

1、普遍导联ST段较显著的抬高或压低。

2、T波双向或倒置,双肢对称,有时仅见T波改变,出现巨大而倒置的T波ST波,并有动态变化。

3、不出现病理性Q波

4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变


(二)、右室心肌梗

1、V3R、V4R、V5R 导联ST段抬高,T波倒置并出现病理性Q波。

2、均合并下壁、后壁心肌梗死。

3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。


(三)、心房梗死


当心室肌梗死合并有下列心电图改变,可考虑同时有心房梗死的可能。

1、P-R段移位:升高或压低。

2、P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。

3、在血流动力学稳定的情况下,出现较为持久的房性心律失常。

4、常伴有其他心肌梗死的表现


(四)、持续性ST段抬高的心肌梗死




03

慢性冠状动脉供血不足

(一)、心电图复极变化


1、缺血性T波变化

(1)T 波形态改变:双肢对称、波形变窄、顶端变锐。

(2)T波振幅的改变:左胸导联T波振幅逐渐降低进一步所有导联T波低平。

(3)T波方向的改变:T波双向或倒置,甚至呈“冠状T”。

(4)缺血性T波改变常呈定位分布

(5)缺血性T波多有动态改变


2、缺血性ST段变化

(1)ST段平坦延长:在基线上平直延长>0.12S,常见于以R波为主的导联,并在早期出现。

(2)缺血性ST段降低:以R波为主的导联降低≥ 0.05mV (0.5mm)(Ⅲ导联除外)。

常见的几种类型:①水平型:R波顶点垂线与ST段的交角等于90度°。②下垂型:R波顶点垂线与ST段的交角>90 ° 。③近似缺血型:R波顶点垂线与ST段的交角 <90 ° ,>80 ° ,而且下移>0.075mV


3、U波的变化

在T波直立的导联出现U波倒置。


4、Q-T间期的变化

Q-T间期延长。


(二)、心电图除极变化

1、QRS波群增宽,电压降低。

2、传导阻滞:房室传导阻滞、完全性或不完全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。

3、心律失常:各种早搏及心房颤动,以室早最为常见。

4、PTF-V1负值增大。



04

心绞痛(急性冠状动脉供血不足)


1、静息时心电图

约半数患者在正常范围,也可能有心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。


2、心绞痛发作时心电图

出现暂时性心肌缺血引起的。

1、ST段偏移,ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上,发作缓解后恢复。

2、T波倒置,原有T波倒置的患者,发作时可变为直立(所谓“假性正常化”)。

3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。


3、变异型心绞痛

特征性表现为病变部位的导联 :

1、ST段抬高,并伴有对应导联的ST段下移。通常见于V2~V6导联,特别是V4~V6。ST段抬高一般是显著的,有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。

2、发作时T波增高,缓解后T波倒置。

3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的变化。

对比

典型心绞痛:

  • 发作时ST段降低

  • T波低平、双向或对称性倒置

  • 若心电图不正常,发作时无“假性改善”

  • 发作时很少出现心律失常

  • 运动试验可出现阳性改变

  • 以后若发生心肌梗死,部位难以预料。

变异型心绞痛:

  • ST段抬高,对应导联ST段降低

  • T波直立高大

  • 发作时有“假性改善”

  • 约半数发作时伴有心律失常,以室早及AVB多见

  • 运动试验很少出现阳性改变

  • 以后若发生心肌梗死,其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位


05

诊断慢性冠状动脉供血不足

心电图的辅助试验

(一)、活动平板运动试验


1、适应症

(1)对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断;

(2)评估冠心病病人的心脏负荷能力;

(3)评价冠心病的药物或手术治疗效果;

(4)进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。


2、禁忌症

(1)急性心肌梗死

(2)不稳定心绞痛

(3)心力衰竭

(4)中、重度瓣膜病或先天性心脏病

(5)严重的肺部疾患或高血压,血压超过160/100mmHg以上者;

(6)急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄;

(7)年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患。


3、阳性标准

(1)运动中或运动后出现ST段缺血型下移≥0.1mV,持续时间>2分钟;;

(2)运动中出现心绞痛;

(3)出现严重心律失常;

(4)ST段抬高,很少见。


(二)、动态心电图


1、临床应用范围

(1)心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断;

(2)心肌缺血的诊断和评价,尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段;

(3)心律失常的定性和定量诊断;

(4)药物的疗效评价;

(5)选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。


2、心肌缺血的DCG诊断

ST段水平型或下垂型下移>0.1mV,持续时间1min,2次间隔1min以上。


编辑: 黄建琴

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