卒中血压怎么降?最新 NICE 指南来了

2019-05-09 17:58 来源:丁香园 作者:Jiangyina
字体大小
- | +

2019 年 5 月 2 日,英国国家卫生保健研究院(NICE)发布了最新的卒中指南《脑卒中和短暂性脑缺血发作(16 岁以上):诊断和早期治疗》。与之前相比,新增并修订了不少内容,现将更新部分整理如下。

短暂性脑缺血发作

早期治疗疑似和已确认的 TIA 

疑似 TIA 的患者立刻给予阿司匹林(每日 300 mg),有禁忌症除外。

对疑似 TIA 的患者进行专科评估和调查,以便在症状出现 24 小时内发现。

对疑似或确诊 TIA 患者,不要使用评分系统(如 ABCD2)评估随后的卒中风险,或转诊的紧急程度。

在确诊短暂性脑缺血发作后,除阿司匹林外,应尽快进行二级预防。

疑似 TIA 或急性非致残性卒中患者患者的影像学检查 

1. 疑似 TIA

除非临床怀疑有其他需行 CT 检查的疾病,怀疑 TIA 的患者不应行 CT 检查。

在 TIA 门诊进行专科评估后。考虑行 MRI(包括扩散加权和血液敏感序列),确定缺血的范围、检测出血或其他病变。MRI 完成后,应在当天进行评估。

2. 颈动脉成像

TIA 患者经专科评估后认为可以进行颈动脉内膜切除术的,应快速进行颈动脉成像。

3. 紧急颈动脉内膜切除术

对于神经症状稳定的急性非致残性卒中/TIA 患者,症状性颈动脉狭窄程度为 50%-99%(NACET 标准):

  • 应根据现行国家标准评估是否需要转诊行颈动脉内膜切除术

  • 应接受最佳医疗管理(控制血压,抗血小板药物,通过饮食和药物降低胆固醇,提供生活方式建议)。

对于神经症状稳定的急性非致残性卒中/TIA 患者,症状性颈动脉狭窄程度 < 50%-99% (NACET 标准)或 < 70%(ECST 标准):

  • 无需行颈动脉内膜切除术

  • 应接受最佳医疗管理(控制血压,抗血小板药物,通过饮食和药物降低胆固醇,提供生活方式建议)。

颈动脉成像报告在测量颈动脉狭窄程度时,应明确说明采用了何种标准,北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准或欧洲颈动脉外科试验(ECST)标准。

影像学检查用以早期评估疑似急性卒中患者

对于疑似急性卒中患者,如果符合下列任何一种情况,立即使用非增强 CT 进行脑成像:

  • 溶栓或血栓切除术的适应证

  • 抗凝治疗

  • 已知的出血倾向

  • 意识模糊(格拉斯哥昏迷评分低于 13)

  • 无法解释的进行性或波动性症状

  • 乳头水肿,颈部僵硬或发烧

  • 卒中症状发作时严重头痛

如果需要行血栓切除术,则在初次非增强 CT 后行 CTA。如果症状出现 6 小时后,可能需要进行血栓切除术,则应增加 CT 灌注成像(或等效 MRI)。

急性缺血性卒中患者的血栓切除术

1. 符合以下情况者,应在症状出现后 6 小时内尽快进行血栓切除术,同时静脉溶栓(无禁忌证,且在时间窗内):

  • 急性缺血性卒中

  • 通过 CTA 或 MRA 证实近端前循环确诊闭塞

同时需考虑 4 中的因素

2. 距最后一次正常时间 6-24 小时内(包括醒后卒中),符合以下情况者,尽快进行血栓切除术:

  • 有急性缺血性卒中,经 CTA 或 MRA 证实的近端前循环闭塞的患者

  • 有可能挽救的脑组织,如 CT 灌注或扩散加权 MRI  提示受限制的梗塞核心体积。

同时需考虑 4 中的因素

3. 距最后一次正常时间接近 24 小时(包括醒后卒中),应尽快考虑是否行血栓切除术和静脉溶栓(无禁忌症,且在许可的时间窗口内),并做好准备:

  • 经 CTA 或 MRA 证实有急性缺血性卒中并证实近端后循环(即基底动脉或大脑后动脉)闭塞;

  • 有可挽救的脑组织,如 CT 灌注或扩散加权 MRI 提示受限制的梗塞核心体积。

同时需考虑 4 中的因素。

4. 分析患者的整体临床状况和初始脑成像确定的梗死程度,从而为血栓切除术的决策提供信息。符合条件的患者应具有:(除了 1-3 中的因素外)

  • 卒中前改良 Rankin 量表小于 3

  • 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分超过 5 分。

降压治疗

急性脑出血患者的血压控制 

1. 症状出现后 6 小时内,收缩压在 150 和 220 mmHg 之间。且不存在 3 所列情况的急性脑出血患者,予以快速降低血压。

在开始治疗的 1 小时内,将收缩压目标设定为 130 至 140 mmHg,并将此血压维持至少 7 天。

2. 超过 6 小时,收缩压大于 220 mmHg。且不存在 3 所列情况的急性脑出血患者,仔细考虑快速降低血压。

在开始治疗的 1 小时内,将收缩压目标设定为 130 至 140 mmHg,并将此血压维持至少 7 天。

3. 有以下情况,不应快速降血压:

  • 有潜在的结构性病因(例如:肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤)

  • 格拉斯哥昏迷评分<6

  • 将进行早期神经外科手术以疏散血肿

  • 有大量血肿,预后不良者

急性缺血性卒中患者的血压控制 

存在以下一种或多种严重伴发疾病的高血压急症时,才建议对急性缺血性卒中患者进行降压治疗

  • 高血压脑病

  • 高血压肾病

  • 高血压性心力衰竭/心肌梗死

  • 主动脉夹层

  • 先兆子痫/子痫

对于将进行静脉溶栓的患者,应考虑先降低血压至 185/110 mmHg 或更低。

与动脉夹层相关的卒中患者

向急性动脉夹层继发卒中患者提供抗凝血剂或抗血小板药物

出血性卒中患者抗凝治疗的逆转

在卒中前接受华法林治疗的原发性脑内出血患者(并具有较高的国际标准化比率),应尽快使凝血水平恢复正常。这点可以通过使用凝血酶原复合物浓缩物和静脉注射维生素 K 的组合来逆转华法林的作用来实现。

营养和补液

急性卒中患者无法口服足够的营养、液体和药物时

  • 除非已接受溶栓治疗,否则在入院 24 小时内使用鼻饲管喂食

  • 如果不能耐受鼻胃管,可考虑用于鼻缰管或胃造口术

  • 咨询经过培训的专业人员,进行详细的营养评估、个性化建议和监测。

  • 对口服药物进行审查,修改处方或给药途径

急性卒中患者的最佳体位和早期康复

最佳体位 

考虑到诸如舒适度、身体和认知能力以及姿势控制等因素。评估急性卒中患者的个体临床需求和个人偏好,以确定其最佳头位。

早期康复 

作为卒中病房积极管理计划的一部分,一旦临床情况允许,立刻帮助急性卒中患者下床、站立或行走。

如果患者需要下床、站立或走路,在症状出现后的 24 小时内不要提供高强度康复训练。

去骨瓣减压术

符合以下所有标准的急性卒中患者,考虑行去骨瓣减压术(应在症状出现后 48 小时内进行):

1. 临床表现表明大脑中动脉区域有梗塞,NIHSS 评分高于 15 分

2. 意识水平下降,NIHSS 第 1a 项得分为 1 分或以上

3.  大脑中动脉区域至少 50% 梗死的 CT 征象:

  • 同侧的大脑前/后动脉区域内有或没有额外的梗死

  • 扩散加权 MRI 扫描,梗死体积大于 145 cm3。

应与患者或家属讨论去骨瓣减压术的风险和益处,同时需考虑患者卒中前的功能状况及其意愿和偏好。

Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management.NICE guideline [NG128] . Published date: May 2019

编辑: 王弘

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论