值得收藏!帕金森病一线首选用药推荐

2017-08-17 09:48 来源:丁香园 作者:幸福的味道
字体大小
- | +

近期英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)更新了帕金森病(PD)的诊断和治疗指南。这也是继 2006 年指南后的首次更新。时隔 11 年,PD 的诊断、治疗以及对于患者综合管理方面的理念发生了很多的变化。笔者带你细细梳理新版指南都有哪些更新吧!

首先,大家最关注的仍然是运动症状的控制和管理。在这部分中,新版指南有了很多的更新:

1. 2017 指南新推荐

1)在开始药物治疗前对 PD 患者进行个体化评估,包括:

a. 患者个体临床特征,即患者的症状、合并疾病以及合并用药的风险等;

b. 患者个人生活方式,倾向性,治疗需求和目标等;

c. 综合平衡不同药物种类治疗的潜在获益和风险(见表 1)

表 1 不同种类药物治疗潜在获益及风险

1.jpeg
*特定的不良反应包括:过度嗜睡、幻觉和冲动控制障碍

2)一线治疗首选:见图 1

2.jpeg
图 1 运动症状的一线首选治疗药物

3)运动并发症的管理(左旋多巴联合治疗):也需要对患者进行个体化的评估,并且需要综合平衡不同种类药物治疗的潜在获益和风险(见表 2)

表 2 运动并发症治疗中不同种类药物治疗潜在获益及风险

3.jpeg

(4)运动并发症治疗中的注意事项:

a. 多巴胺受体激动剂(DA)的选择:优先选择非麦角类 DA,不考虑麦角类 DA;

b. 仅在出现了优化左旋多巴治疗仍不能控制的异动症或运动波动,以及非麦角类 DA 治疗不满意的情况下,才考虑选择麦角类 DA;

c. 如果调整已有的治疗方案仍不能控制异动症,可考虑金刚烷胺治疗;

d. 异动症/运动波动患者不能给予抗胆碱能治疗。

2. 沿用 2006 年指南的推荐:

这部分尽管是 2006 年指南中已有的推荐,但对于 PD 运动症状/运动并发症的治疗仍不可忽视,包括:

1)所有的抗 PD 治疗药物都不能突然撤药或突然减量(比如出现胃肠炎或腹部手术导致的吸收不良);避免出现急性运动不能或恶性综合征。

2)不能采取停用抗 PD 药物的方式(即所谓的「drug holidays」)来减少运动并发症的发生,会导致恶性综合征的风险。

3)所有的 PD 患者在住院或在家治疗时都必须及时按时服药,必须与 PD 专科医生进行讨论后才能调整治疗方案。

非运动症状治疗推荐

1. 日间嗜睡

1)对于伴有日间嗜睡/突发睡眠发作的患者,应建议其避免开车,且考虑到可能的职业风险。一旦出现症状,需要专科就诊调整药物治疗方案以尽量减少日间嗜睡的发生;

2)在有明确病史情况可排除可逆性药物和躯体疾病时,可考虑给予患者莫达非尼治疗;

3)对于服用莫达菲尼的患者,临床医生需要至少每隔12个月对患者进行评估。

2. 快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)

1)对于伴有睡眠障碍的PD患者,明确和治疗不宁腿综合征和RBD需要小心;

2)在能够排除药源性病因的情况下,可考虑给予氯硝西泮或褪黑素治疗。

3. 夜间少动

1)对于伴夜间少动的PD患者,可考虑给予左旋多巴或口服多巴胺受体激动剂;

2)对于上述药物治疗无效者,可考虑罗替戈汀治疗。

4. 体位性低血压:

1)首先需要明确是否存在药源性低血压,包括以下的几种药物:抗高血压药物、多巴胺能药物、抗胆碱能药物、抗抑郁药物;

2)考虑给予米多君治疗,且需要考虑禁忌症和后续监测问题;

3)如果上述药物不能耐受或无效,可考虑给予氟氢可的松。

5. 精神症状(幻觉和妄想)

1)在患者常规就诊时,医生就需要询问患者或其家属是否出现了幻觉或妄想,尤其是视幻觉;

2)对伴有幻觉或妄想的患者进行详细评估,如有其他导致这些症状的疾病,进行相应的治疗;

3)如患者及其家属能耐受/接受幻觉症状,则不需要治疗;

4)减少可能导致幻觉和妄想的药物剂量;

5)对于不伴有认知障碍的患者中可考虑喹硫平治疗;

6)如果上述治疗无效,可考虑给予氯氮平治疗幻觉和妄想;

7)需要注意,在PD患者中,喹硫平和氨氮平的剂量要比其他疾病使用时要低;

8)不能使用奥氮平

9)注意其他抗精神病药物(吩噻嗪和丁苯酰类药物)可能会加重PD的运动症状。

6. 痴呆

1)轻中度PD痴呆患者可给予胆碱酯酶抑制剂;

2)重度PD痴呆患者可考虑胆碱酯酶抑制剂治疗;

3)如果患者不能耐受ChEI或使用有禁忌,可考虑给予美金刚治疗。

7. 流涎

1)仅在对非药物治疗无效或不能实施的患者中考虑给予药物治疗;非药物治疗包括言语和语言治疗;

2)可考虑给予胃长宁(格隆溴铵)治疗;

3)如果上述治疗无效,或不能耐受,或存在禁忌情况下,可考虑转诊至专科医生处进行肉毒毒素A治疗;

4)除了胃长宁之外,也可考虑抗胆碱能药物治疗,但需要最小化认知方面不良反应的风险;或可使用局部制剂(如阿托品)来减少不良反应风险。

8. 冲动控制障碍(ICD)

1)明确指出了增加ICD发生风险的相关因素,包括:多巴胺受体激动剂治疗;既往有冲动行为的患者以及既往酗酒或抽烟者;

2)如果有发生令患者困扰的ICD发生风险时,需要考虑DA减量或停用。

3)在调整治疗方案时,首选调整DA,再逐渐调整其他多巴胺能治疗药物。

4)药物调整无效时,可考虑认知行为治疗。

查看信源地址

编辑: 陈珂楠

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论