颞浅动脉-大脑中动脉搭桥是血管重建的一项重要技术，重建后血管的通畅性及血流动力学改变是医生常关注的重点，而往往会忽略移除供血动脉后术区头皮的愈合情况。
然而事实上，尽管头皮血供丰富，但移除颞浅动脉后，时常发生头皮缺血坏死的情况，一旦并发感染，严重者可危及生命。
因此，我们一定要对此高度警惕。除了针对动脉硬化性闭塞，吸烟，糖尿病等已知的影响切口愈合的因素加以防范，Choi 教授等还设计了一种新颖的分离颞浅动脉的术式，即：由内及外（ITO）技术。据其发表 World Neurosurgery 杂志上的文章称，相比于传统的分离技术，ITO 技术能够降低切口坏死的发生率。
颞浅动脉传统分离技术与 ITO 技术简介
1. 传统分离技术
传统的颞浅动脉分离技术，首先是沿着颞浅动脉的额支或顶支走形切开皮肤，确认动脉的走形后，将颞浅动脉从周围的组织中分离出来。
2. ITO 技术
而 ITO 技术的主要步骤如下：
首先用多普勒技术确定颞浅动脉的走形，取耳屏前至颞前动脉顶支后的弧形颞顶瓣；
切开皮瓣后将皮瓣翻向前方，保留颞浅动脉足够的长度以备吻合；
接着从颞肌筋膜和疏松组织之间分离颞浅动脉；
后续的手术步骤基本同传统手术方法一样，进行与颅内血供的吻合。
下面的图示有助于理解：
图 1 传统分离技术和 ITO 分离技术分离层面的区别。A：传统分离技术组：沿着供血动脉走形切开皮肤后，分离真皮和皮下脂肪组织，可在颞浅筋膜的表明确认颞浅动脉，但不可避免的损失毛囊和皮脂腺；B：ITO 技术：翻起皮瓣后，从膜状腱膜的内层分离，避免了浅层纤维组织的破坏
图 2 A：ITO 技术示意图；B：实际分离过程中见供血动脉周围包裹薄层的纤维组织；C：分离出颞浅动脉的顶支后，间断缝合帽状腱膜
研究简介
研究对 41 名接受颞浅动脉-大脑中动脉搭桥的患者进行了分析，其中男性 26 例，女性 15 例，平均年龄 52.3 岁。采用传统分离技术组 23 名，ITO 组 18 名。
供血动脉常选择颞浅动脉的额支、顶支或者枕动脉；患者主要为颈内动脉、大脑中动脉闭塞，基底动脉狭窄及烟雾病。
所有患者术后均应用抗生素 3 天，除此之外都没有采取其它特别的手术切口保护措施。术后 8～9 天拆除缝线，记录术后早期及随访期间手术切口并发症的发生。
结果发现，术后 38 例患者血供吻合通畅；但共有 13 例患者出现了手术切口坏死，9 例手术切口浸渍。
其中传统分离技术组内有 9 例头皮坏死，8 例手术切口浸渍，与 ITO 组相比具有显著的统计学差异；
发生手术切口并发症的患者中，传统分离组中有 3 例需再次手术清创，ITO 组中有 1 例。
由此可见，与 ITO 技术相比，传统分离技术导致搭桥术后手术切口坏死和浸渍的风险更高。
从研究结果中可以看出，搭桥术后手术切口愈合不良并不少见，该研究中手术切口愈合不良的发生率与以往报道的基本相同，但都显著高于非搭桥开颅术后的切口预后不良。
因此，搭桥术后不仅要关注吻合血管的通畅性和血流动力学的改变，也应注意手术切口的愈合情况。因为一旦出现手术切口坏死或浸渍，其屏障作用明显减弱，更容易并发感染，甚至蔓延至颅内危及生命。
理论依据
究竟是什么原因影响了这两种术式后手术切口的愈合呢？
下面的观点可能能够很好地解释：
人类皮肤的细菌主要位于皮下毛囊和皮脂腺内，传统的分离方法不可避免地会损失毛囊和皮脂腺；
而 ITO 技术完整地翻起皮瓣后，从筋膜内层分离动脉，保证了浅层的纤维结构的完整性，避免了毛囊和皮脂腺的损伤。
图 3 头皮解剖层次示意图。毛囊位于皮下脂肪层内；几乎所有的头皮供血动脉，包括颞浅动脉走形于帽状腱膜的表面；脂肪层和帽状腱膜层之间有坚硬的纤维组织，而帽状腱膜和骨膜之间为疏松的组织
图 4 头皮的保护功能层示意图。第一保护层为帽状腱膜和薄层的纤维组织（蓝色）；第二保护层为疏松组织和骨膜（黄色）
最后作者指出，在实施 ITO 技术时需要注意以下两点：
ITO 所采取的弧形手术切口，不可避免地会损伤颞浅动脉末端，因此在术前应该通过血管造影了解动脉的走形，制定手术计划；
其次，ITO 技术相比传统分离技术，分离所需的手术时间较长，增加了供血动脉内血栓形成的可能，合理使用肝素灌洗或注射前列腺素 E1 基本可以避免。
