自制脑室内肿瘤模型练习内镜手术操作(附视频)

2017-03-16 19:00 来源:丁香园 作者:严贵忠
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一直以来,脑室内肿瘤的治疗对神经外科医师来说都具有挑战性。随着神经内镜设备的改善,使内镜下切除或活检脑室内肿瘤成为可能,尤其是伴有脑积水的患者,更适合内镜下治疗。

目前多数神外医生认为,伴脑积水的脑室内囊性病变、近重要结构如穹窿、脉络丛、体积较小或乏血管的病变,在内镜下切除具有可行性。那么,内镜下完全切除脑室内的实性肿瘤是否可行呢?

近期,美国圣路易斯大学神经外科学的 Ashour 等人,在 World Neurosurgery 杂志上,介绍了立体导航下,使用内镜切除脑室内肿瘤模型的研究,请跟随普外君一起来看下吧。

手术视频

该研究中制作好脑室内肿瘤模型,然后施行内镜下手术,效果到底怎么样呢?

其手术视频先睹为快:

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脑室内肿瘤模型制作前准备

研究中对 5 例尸头进行福尔马林固定后,使用不同颜色的乳胶对动脉和静脉进行灌注。

在进行模拟手术前,先对灌注成功的尸头标本进行 CT 扫描,记录脑室的大小。

然后将尸头标本用头架固定,枕部朝向术者,此时将薄层扫描的 CT 数据导入导航系统内。

在导航的引导下确定经顶枕部脑室入路的颅骨钻孔位置,进行同侧侧脑室开颅。

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图 1 脑室内肿瘤模型的制作。头架固定标本,在立体导航的引导下确定钻孔的位置

每一例标本的脑室开颅途径根据术前 CT 的表现与神经导航的结果而定,确定手术路径后,将一次性保护鞘按导航引导的路径,将其置于脑室内预期的位置并固定。

然后借助于不同角度的内镜,经此保护鞘对脑室内的解剖进行观察。

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图 2 操作过程中使用到的保护鞘和导航系统探针

在观察的同时,可以模拟实际手术中的情况,用生理盐水持续灌洗。

在内镜下可以轻松地确定 Monro 孔,经此通道也可以对三脑室内的解剖结构进行观察;内镜下观察侧脑室内结构,可辨别出位于外侧的尾状核和位于内侧的穹窿。

脑室内肿瘤模型制作过程

接着对脑室内进行肿瘤模型的制作:

  • 先将制作肿瘤模型的原料——树脂聚合物,在一容器中搅拌使其凝结,搅拌至出现泡沫时,用 50 ml 的空针抽吸并快速的经保护鞘通道注射入脑室内。

    不同比例混合的树脂聚合物可以制作出不同质地的肿瘤模型。

  • 注射完毕后,室温下树脂聚合物快速的凝结,这时可以再次在内镜下观察肿瘤模型在脑室内的位置,于周围结构的关系。

  • 观察完毕后,撤出保护鞘并缝合头皮,以备后期进行内镜下肿瘤模型的切除训练。

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图 4 内镜下观察右侧脑室内的肿瘤模型(绿色)

模拟内镜下脑室内肿瘤切除术

主要包括如下步骤:

  • 模型制作完成后,同样在导航的引导下确定经额脑室入路的颅骨钻孔位置。

  • 在额部钻孔,在内镜下进行脑室内肿瘤切除的训练。

    训练过程中可以使用不同角度的内镜,进行肿瘤的分块切除。

  • 训练完毕后对参训者进行问卷调查,评价内镜下切除脑室内肿瘤的效果。

从研究中可以看出,5 例标本的脑室系统明显缩小,但不影响对脑室内结构的观察。

制作的肿瘤模型位置可见于同侧脑室体部、房部、枕角及颞角处,当然如果需要还可以制作三脑室内的肿瘤模型;但由于树脂聚合物和室管膜壁的粘连,使其到中脑导水管处比较困难。

使用这种树脂聚合物制作肿瘤模型具有几个优势:

  • 可以通过调节树脂聚合物的浓度,制作出所需质地的肿瘤模型;

  • 制作完成后,胶状的树脂聚合物会和室管膜壁粘连,但还是有明显的界限可辨;

  • 另外,这种树脂聚合物成本较低,在市场上容易获得。

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图 4 内镜下观察右侧脑室内的肿瘤模型(绿色)

本研究可以说明,内镜下经额脑室内入路,可对脑室内不同位置的肿瘤进行观察,并可以对肿瘤模型进行分块切除,最终都可达到完全切除的程度。因此非常有必要对此技术进行推广,使更多的神经外科医师得到训练。

另一方面,随着内镜技术的发展,其适用指征也越来越广,为了使患者更好地收益,对神经外科医师的规范化培训也势在必行;尸体标本是理想的教学工具,但有时这些标本缺乏典型的病理表现,因此需要人为地制作模型,尽管与实际之间仍有差距,但也可最大程度地模拟疾病的病理过程,对神经外科医师的训练有重要意义。

本研究中采用聚合物制作脑室内肿瘤模型,具有经济、简便的优势,其化学和物理特性可以模拟脑室内不同性质的肿瘤。制作后的模型可以在内镜下进行分块切除的训练,对医生在内镜下切除脑室内肿瘤技术的提高作用显而易见。

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编辑: 程培训

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