硬膜外自体血补丁的罕见并发症:急性双眼视力缺失

2017-03-02 10:30 来源:丁香园 作者:goalyou
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硬膜外自体血补丁是治疗蛛网膜穿破后头痛(meningeal puncture headache, MPH)的常用治疗措施。最早于 1960 年报道,文献报导的成功率为 60% 至 95% ,其并发症有感染、血肿形成、心动过缓、意识消失、癫痫、感觉异常等,但发生率很低。

来自美国的 Gabriel 教授于 2016 年 3 月在 REGIONAL ANESTHESIA AND ACUTE PAIN 杂志上发表了首例硬膜外自体血补丁治疗后导致急性双眼视力缺失的罕见病例。

该患者为 49 岁女性患者,既往有特发性颅内压增高病史多年,反复发作的慢性头痛,进行蛛网膜下腔穿刺的目的也是为了治疗该疾病。

蛛网膜下腔穿刺共放出 3 mL 清亮透明的脑脊液,相关的生化检验均正常,穿刺过程中无穿刺困难等不良事件记录。但数小时后患者出现典型的 MPH 症状。

3 天后,患者接受了硬膜外自体血补丁治疗。穿刺部位为 L3-L4 间隙,确定无脑脊液流出后,硬膜外腔注射 10 mL 自体血。患者当即发生晕厥,但生命体征平稳。为了尽快复苏患者,剩余的 15 mL 自体血被快速注入,此时没有确认穿刺针是否还在硬膜外腔。随后,患者很快恢复意识,但发现双眼视力缺失。

脑核磁共振检查未发现明显异常。5 天后,患者视力部分恢复,眼科检查后发现双侧视网膜层和视网膜下以及玻璃体存在片状出血。14 天后患者的视力仍没有显著恢复。光学相干断层扫描 (optical coherence tomography, OCT) 检查提示视网膜中央凹及周围仍存在片状出血。 

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图 1 和 2. 眼底检查提示左眼(图 1)和右眼(图 2)视网膜和视网膜下以及玻璃体存在片状出血。

作者认为该患者发生了医源性的 Terson 综合征,导致患者双眼视力缺失。

1900 年 Terson 首先报道了颅内出血可以是玻璃体出血的原因,并且认为这种眼-脑综合征是蛛网膜下腔出血的征象,称为 Terson 综合征。也有少部分继发于硬膜下的出血,但这种情况少见。

在此病例之前,硬膜外腔注射导致的医源性 Terson 综合征也有所报道,但注射的药物有生理盐水或者局部麻醉药,无自体血注射导致 Terson 综合征的报道,硬膜外腔注射的剂量在 40 mL 至 120 mL 之间。

文献报道的 11 位患者中有 10 位为女性患者,有 9 位患者在 3 个月至 3 年期间视力完全恢复。

Terson 综合征的病理生理机制可能与注射时珠网膜下腔压力快速增高有关,引起视网膜静脉回流受阻,导致视网膜静脉出血。

此外,由于该病例注射的是自体血,因此,也有可能是误将自体血注入蛛网膜下腔,从而血液沿着视神经鞘进入双侧视网膜。

该病例是首例硬膜外血补丁治疗 MPH 导致 Terson 综合征报道。作者认为其发病可能与患者自身长期颅内压增高有关。此外,作者分析可能与坐位穿刺导致腹压增高也有一定的关系,并建议以后避免使用坐位穿刺的方式。注射的速度与该并发症的发生同样存在密切关系,建议缓慢注射,避免颅内压显著增高。

最后,告诫大家,虽然该并发症十分罕见,但是后果严重,在进行相关操作时应小心谨慎,尤其是那些本身存在眼部疾病或者颅内压增高的患者。 

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编辑: 蒋鑫

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