颅内动脉瘤无论是开颅夹闭还是介入栓塞，术后均有出现复发的可能性。而一旦出现复发，势必需再次手术，这种手术对神经外科医师来说是一件极有挑战性的工作。
一方面，血管介入栓塞治疗在一定程度能够减少死亡率，然而对再发的动脉瘤进行反复栓塞可能会导致手术操作相关的并发症，如术中动脉瘤破裂、远端血栓形成等；
另一方面，若对再发的宽颈动脉瘤行开颅夹闭，动脉瘤夹则可能发生滑移。
那么，我们应该如何处理术后复发的动脉瘤？手术过程中我们应该要注意些什么？
最近发表在 World Neurosurgery 杂志的一项多中心研究中，来自本札幌市 Teishinkai 医院卒中中心神经外科的 Kivelev 教授等分享了通过开颅手术处理颅内复发动脉瘤的方法与技巧。
该研究收集了日本札幌 Teishinkai 医院卒中中心及旭川红十字会医院共 2 个医学中心的病例资料，44 位出现动脉瘤术后复发的患者纳入了本次研究，这 44 位患者皆进行了开颅手术。
Kivelev 教授等认为复发的动脉瘤直径 ≥ 3 mm 且年龄 ≤ 75 岁、经弹簧圈栓塞后瘤颈无法内皮化是进行再次手术的适应证，Kivelev 教授等在处理这些复发的复杂动脉瘤时，共分 5 步进行。
开始详见介绍步骤前，先看下术中常用的显微器械：
图 1 Kamiyama-Tanikawa 显微器械。A、B：显微剪；C：具有打水功能的吸引器
步骤 1：向动脉瘤所在位置进行解剖
在本研究中，大多数病例都采用改良的翼点入路向动脉瘤所在位置进行解剖。在经侧裂入路中，则需要使用高倍镜进行辅助解剖，这样可以避免损伤侧裂浅静脉，若侧裂浅静脉发生损伤，则术后有极大的机率出现静脉性脑梗塞。
万一在术中造成了侧裂浅静脉破裂，不要慌，Kivelev 教授建议不要对其进行电凝，而是尽可能使用止血纱或者明胶海绵进行止血，亦或者通过显微线对出血点进行缝合。打开侧裂时，可以通过使用显微剪及带冲水器的显微吸引管进行辅助锐性分离。
通过反复打水冲洗及吸引来保持手术视野时刻干净，侧裂浅静脉、侧裂深静脉、大脑中动脉的分支、颞叶钩回以及动脉神经通常会干扰侧裂入路的视野，因此要仔细将他们分离。术中要需将这些大血管及神经解剖到足够的长度，否则在随后的夹闭操作及脑组织回缩过程中会对其形成牵拉而导致断裂。
如果术中需要切除前床突，Kivelev 教授更倾向于通过暴露视神经管及颈内动脉的海绵窦段后切除远端及近端的硬脑膜环，从而在硬脑膜外切除床突。
通过暴露上述组织及血管，能够在最大程度上保证夹闭动脉瘤操作的安全性，解剖至靠近病变血管的相邻部位后就可以清楚地看到动脉瘤以及前次手术留下的动脉瘤夹了。
步骤 2：进行搭桥辅助
术前评估患者是否有搭桥的指征（复发动脉瘤所在部位、瘤体大小、动脉粥样硬化程度、手术次数等），为了保证远端的血供，通过搭桥可以避免动脉瘤夹闭术后形成的大面积脑梗塞。往往复杂动脉瘤及巨大动脉瘤都需要进行搭桥来辅助夹闭（图 2）。
图 2 大脑后动脉复发动脉瘤，术前的 CTA 三维重建
然而使用高流量搭桥亦或是低流量来进行搭桥？作者的经验是，根据动脉瘤所在血管远端的直径大小以及对侧血流是否能够代偿至患侧来进行选择。
通常将远端分支血管或离血管分叉处不远的分支血管进行阻断（如 M2、P2、A2 段等）可以选择低流量搭桥；
若阻断颈内动脉、基底动脉、椎动脉这种大血管，则需要通过术前进行球囊堵塞试验或压颈试验来观察对侧血流有无代偿，若无代偿，则需要进行高流量搭桥。
颞浅动脉通常作为桥接血管运用到低流量搭桥中，在高流量搭桥中，由于桡动脉的血管直径与颈内动脉相接近，作者更倾向于选择其作为桥接血管。由于大隐静脉的直径较大，术后可能会增加高灌注综合征、颅内出血的风险。
作者还介绍了一种「双重保障搭桥法」治疗复发的颈内动脉动脉瘤手术方法，手术的操作方式是将同时将低流量、高流量桥接血管搭桥至同侧大脑中动脉的 M2 段。这种方法最大的好处是能够在行颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合后直接监测大脑中动脉的血压（通过将测量导管插进颞浅动脉的旁支）。
在高流量搭桥中，也可以对颈内动脉的血压进行监测，这是由于高流量桥接血管直接反应了相应脑组织的灌注情况。使用靛青绿荧光进行术中荧光造影容易出现假阳性，因为只能观察血管有无充盈，却无法测量具体的灌注情况。
当做好搭桥血管吻合及血压监测这两项重要的工作后，我们就可以进入下一步操作。
步骤 3：移除旧的动脉瘤夹
旧的动脉瘤夹要不要移除呢？由于旧的动脉瘤夹可能掩盖了残余的动脉瘤，而且可能会干扰新的动脉瘤夹的置入，因此，作者认为有必要在术中移除旧的动脉瘤夹。然而，有些动脉瘤夹可能置入多年，已经与周围的组织产生了粘连，动脉瘤夹上可能覆盖了胶质疤痕组织。
对此，作者建议采用了显微手术刀联合显微剪对动脉瘤夹进行分离（图 3），任何残留的粘连都会造成动脉瘤破裂。若复发的动脉瘤处在前次手术中已经放置 1 多个动脉瘤夹，则需要更长的时间，术中可能需要对供血血管进行阻断，必要时进行搭桥。
图 3 大脑中动脉分叉口巨大动脉瘤，用显微剪及显微手术刀分离动脉瘤夹与周围的粘连组织
步骤 4：移除动脉瘤中的弹簧圈及血栓
术中移除动脉瘤中的弹簧圈及血栓有利于动脉瘤夹的准确置入，并且可以消除质量效应。若要移除动脉瘤中的弹簧圈，这就只能通过临时阻断供血血管或者夹闭瘤颈后，打开动脉瘤来进行操作。
作者认为夹闭瘤颈往往无效，打开动脉瘤后有很大的机率会出血，这是由于瘤体中的弹簧圈使得动脉瘤夹受力面积不均匀，存在缝隙，血流可从缝隙中喷射出来，所以还是推崇阻断血供后再进行弹簧圈及血栓移除。
由于弹簧圈可能嵌入血管壁，因此移除弹簧圈是有难度的，作者的做法是：将弹簧圈用显微剪刀切成小片后取出，或者通过一种超声设备（SONOPET）将弹簧圈溶碎（图 4）。
图 4 前交通动脉瘤栓塞后再通。A：术前 CTA 三维重建；B：术中使用 SONOPET 设备熔断弹簧圈并取出；C：显微剪剪碎动脉瘤中的弹簧圈；D：术后影像学可以观察到患者的高流量及低流量桥接血管（紫色），弹簧圈已经完全移除，动脉瘤已被夹闭
步骤 5：放置新的动脉瘤夹
过往处理复发动脉瘤往往需要放置多个动脉瘤夹来保证瘤颈的完全闭塞，然而，想要完全夹闭瘤颈是不现实的，这是由于大部分复发动脉瘤往往会发出穿支动脉（图 5），这时我们就得重新调整我们的策略，在保留重要穿支动脉的前提下对动脉瘤尽可能大部分夹闭。
图 5 颈内动脉复发巨大动脉瘤，通过血管近端阻断联合高流量搭桥进行处理
对于壁比较厚或者产生动脉粥样硬化的动脉瘤则需要对上述操作形成的瘤体切口进行缝合。最后放置动脉瘤夹时可以选择常规亦或者是带孔的动脉瘤夹，采用多种夹联合的方式进行夹闭（图 6）。
图 6 大脑中动脉分叉口存在 2 个复发动脉瘤 A：术前的手绘示意图；B：暴露出瘤体及瘤颈；C：分别使用弧形夹及带孔夹对动脉瘤进行夹闭
当然，这些操作大部分需要用到临时夹闭，而前面所说的搭桥就是最好的保障，做到上述几点，就能够更自由地来调整架子的位置及角度了。
本研究共纳入了 44 位患者，平均年龄为 63 岁，22 位患者曾接受过高开颅动脉瘤夹闭，20 位患者曾接受了动脉瘤介入栓塞治疗，1 位患者曾接受了动脉瘤包裹术，1 位患者曾接受了供血动脉近端结扎。术后平均随访时间为 7.6 年，介入栓塞组中，动脉瘤复发需要再次手术治疗的平均时间是 3.3 年，而开颅动脉瘤夹闭组中，动脉瘤复发的平均时间为 10.6 年。
在这 44 位动脉瘤复发的患者中，术前有 34 位患者是无任何症状的，10 位患者出现了不同程度的功能障碍（视力丧失、动眼神经麻痹、偏瘫、构音障碍以及痴呆等），在无症状病人中，动脉瘤的平均直径大小为 14 mm，在出现并发症的病人中，动脉瘤的平均直径大小为 28 mm。
本研究有 19 位患者进行了动脉瘤瘤颈夹闭，6 位患者进行了夹闭联合血管搭桥，10 位患者接受了动脉瘤孤立术联合血管搭桥，9 位患者接受了近端结扎联合血管搭桥。术后平均随访时间为 3.5 年，大多数（84%）患者得到良好的预后。
全文总结
本文介绍了开颅显微手术治疗复发动脉瘤的手术方法及技巧，术前需要仔细分析动脉瘤复发的原因及其影像学特点，制定严密的手术计划，术中进行一丝不苟的操作，只有做到这几点才能保证患者有良好的预后。
