椎基底动脉结合处、椎动脉、小脑后下动脉动脉瘤非常少见，占颅内动脉瘤不到 1%。尽管血管内介入已经相当成熟，但这些动脉瘤的治疗仍具有一定的挑战性，回顾历史文献，可以看出显微手术治疗这些动脉瘤成功率达 85%。因此对于这些位置的动脉瘤，显微手术夹闭仍不失为可选的手术方案。
近期，美国路易斯安那州立大学神经外科 Nanda 博士等，在前人远外侧手术入路的基础上进行改良，用于治疗后循环动脉瘤，取得了满意的效果，结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。
改良远外侧入路手术步骤
全麻满意后，患者取侧卧位，用 Mayfield 头架固定头部，标记耳后乳突至颈 2 下缘的「S」型切口（根据术者经验，该切口相比 C 型或直切口暴露范围更大，可有效暴露枕下及髁旁术区，缩短手术时间）。
图 1 患者的体位；头部侧屈，展开寰枕间隙，标记「S」型切口
翻开肌肉层后，暴露枕下三角和枕动脉；辨认枕下三角深部的 C1 神经后根、椎动脉、枕下静脉丛。
图 2 翻开肌肉后，暴露枕骨和枕大孔；黑色虚线表示骨瓣的范围；白色三角表示枕下三角
椎动脉从 C2 横突孔出来后走形在 C2 神经节前支的腹侧，进入 C1 椎动脉沟；解剖头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌，可以看到椎动脉进入硬脑膜内；此时可以安全地切开寰枕筋膜，打开硬脑膜。
枕下颅骨切除范围需扩大至枕骨大孔，磨除 C1 后弓，注意不要牵拉椎动脉使其移位。如果不能确定椎动脉的走形，可以借助术中 Doppler 确定。
根据以往的经验，该技术下没必要磨除枕髁。打开硬脑膜后，经小脑延髓池释放脑脊液，切断齿状韧带可使神经结构有效回缩，从而增加手术操作空间。
图 3 夹闭小脑后下动脉瘤；避免过度操作后组颅神经；PICA，小脑后下动脉
使用直动脉瘤夹夹闭囊状动脉瘤，开窗动脉瘤夹沿着动脉的长轴夹闭梭形动脉瘤，然后使用吲哚青绿血管内造影，确认载瘤动脉通畅，动脉瘤夹闭完全。之后严密缝合硬脑膜，如果乳突气房开放，取自体脂肪筋膜封闭。
主要研究结果
研究中共纳入了 26 例经改良远外侧入路夹闭后循环动脉瘤的患者，患者就诊最常见的症状为突然头痛（77%），眩晕（35%），呕吐（31%），意识障碍（15%）；术前 H&H 分级：1 级 4 例，2 级 11 例，3 级 4 例，4 级 4 例；入院时 Fisher 分级：1 级 3 例，2 级 3 例，3 级 9 例，4 级 11 例。
小脑后下动脉瘤有 16 例，椎动脉动脉瘤 6 例，低位基底动脉瘤 2 例，椎基底动脉结合处动脉瘤 1 例，小脑前下动脉瘤 1 例；21 例患者表现为囊状动脉瘤，5 例为梭形动脉瘤；动脉瘤平均大小约为 14.59 mm；4 例动脉瘤未破，因头痛、癫痫或偶然发现；17 例患者为单发动脉瘤，2 例患者有前循环动脉瘤；术中 2 例动脉瘤在重建载瘤动脉时破裂，均为小脑后下动脉近端的梭形动脉瘤。
患者平均住院时间 9.46 天，术后血管造影见动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅。随访结束时，22 例患者恢复良好，改良 Rankin 量表评分（mRS 评分）0～3 分；3 例预后不良，mRS 4～5 分；另外一例患者入院时 H&H 分级 4 级，治疗期间发生多种并发症，随访期间死亡；单因素分析发现，吸烟和脑积水形成是预后不良的影响因素。
入院时患者的 H&H 分级也影响患者的预后，即 H&H 分级在 0～3 之间的患者，预后优于 4～5 级的患者；另外还发现，动脉瘤的形态并不是影响预后的因素；未破裂动脉瘤患者 12 个月时的 mRS 评分高于破裂动脉瘤患者。
图 4 右侧远外侧入路夹闭未破裂小脑后下动脉瘤；A，B 术前脑血管造影；C，术中所见；D，术后脑血管造影；术中临时阻断椎动脉，分离出动脉瘤，辨认清楚载瘤动脉和动脉瘤的关系。AN，动脉瘤；PICA，小脑后下动脉；VA，椎动脉
在所有接受改良远外侧手术入路夹闭动脉瘤的患者中，6 例发生了血管痉挛，这些患者入院时均有蛛网膜下腔出血；4 例患者术后出现后组颅神经麻痹，2 例逐渐恢复，另外 2 例需经皮胃造瘘进行肠内营养，但在随访 6 个月时，也有所恢复；术后 7 例发展为脑积水，6 例接受了脑室腹腔分流，这些患者均有四脑室积血；2 例患者伤口感染，经药物治疗后治愈。
图 5 远外侧入路夹闭右侧小脑后下动脉瘤；A,B 术前脑血管造影；C，术后 CT 表现；D，术后脑血管造影
作者指出，影响预后的因素多种多样。首先，手术操作非常重要，熟练的操作技巧，术中使用吲哚青绿血管内造影，避免损伤载瘤动脉和穿支血管，对良好的预后有重要的意义；其次，术后发生后组颅神经麻痹的原因可能与动脉瘤位置关系密切；另外，后组颅神经本身无神经外膜，仅有少量的胶原组织包裹，易受激惹，因此该部位解剖时应锐性分离。
本研究结果显示，改良远外侧入路完全可以胜任夹闭后循环动脉瘤。作者认为，该手术入路时在总结历史文献的基础上进行改良，在治疗大部分小的或小脑后小动脉近端动脉瘤时，可以避免枕髁的磨除。但对于巨大或复杂的椎基底动脉结合处的动脉瘤，仍需磨除部分枕髁，以便缩短手术路径，扩大手术暴露范围。
