乙状窦前入路是比较复杂的显微手术入路，最初用于治疗脑干腹侧和斜坡区肿瘤，现在也开始用于后循环常规手术入路难以解决的动脉瘤。早期应用该手术入路时，经幕下需牺牲乙状窦和迷路结构，导致听力丧失，静脉高压；经过不断的改良，现今很少出现上述并发症。
尽管，血管内介入治疗已是治疗后循环动脉瘤常选的治疗方式，但对部分后循环动脉瘤，仍需显微外科干预。近期，芬兰赫尔辛基大学神经外科 Tjahjadi 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上，报道了经乙状窦前入路治疗椎基底动脉瘤的经验。
手术步骤
1. 患者取侧位，乳突位于最高点，肩部向尾侧牵拉，为术者提供尽可能大的空间；在打开硬脑膜之前，腰大池引流脑脊液约 50 ml，使脑组织塌陷；
2. 手术切口的起始部选在颧弓前上 1 cm 处，弧形走在耳后上 2~3 cm 处，止于枕乳突裂后 2 cm 处；翻起皮肌瓣后暴露颞骨、枕骨-乙状窦区域；切除颅骨后暴露中颅窝及枕下外侧硬脑膜；在硬脑膜外分离，暴露出颞下硬脑膜和窦角上部；
3. 在颞鳞基底部钻第一个孔，使幕上有足够的空间，尽可能减少颞叶的牵拉；第二个孔选择颞骨乳突的后上方处，暴露出窦角；根据实际需要，还可以磨除窦周骨质，但需注意不要损伤中耳和内耳结构；分离颞骨岩部-乳突部内侧硬脑膜时，应小心谨慎，防止损失乙状窦；
4. 以「J」型剪开硬脑膜，可以同时顾及到颞下及乙状窦前区域；在颞下水平剪开硬脑膜，并向后窦角处延伸；然后在乙状窦前区域做一垂直切口，并将二者连续；在滑车神经跨过天幕缘的后方剪开天幕。
图 1 乙状窦前入路夹闭基底动脉尖部动脉瘤。A，标记手术切口；B，切除骨瓣，磨除颞骨后暴露硬脑膜；C，打开硬脑膜，切断岩上静脉；D，剪开天幕缘，保留滑车神经；E，暴露动脉瘤及周围血管；F，临时阻断基底动脉近端；G，临时阻断左侧后交通动脉远端；H，夹闭动脉瘤颈；I，串联夹闭动脉瘤。III，动眼神经；IV，滑车神经；An，动脉瘤；Lt P1，左侧大脑后动脉 P1 段；Lt P2，左侧大脑后动脉 P2 段；Lt SCA，左侧小脑上动脉；SDA，窦角；SPS，岩上窦；SS，乙状窦；TLD，颞叶硬脑膜
5. 术后关颅质量关乎脑脊液漏和感染的风险，须严密缝合硬脑膜，如有需要用密封胶加固；如果手术中乳突气房开放，用颞肌瓣修复。还纳骨板，逐层缝合组织和皮肤。
主要研究结果
研究中共有 31 例患者，接受了 33 次手术，共夹闭 34 枚椎基底动脉瘤；3 例患者分别患有 2 枚椎基底动脉瘤，其中 2 例患者需双侧手术入路；20 枚动脉瘤为已破裂，平均手术时间约 189 min。
图 2 术后 CT 重建显示颅骨切除及颞骨磨除的范围；磨除部分骨质（黄色箭头）可加速手术进程。红色箭头，保留完整的内耳结构
囊状动脉瘤 29 枚，梭形动脉瘤 4 枚，夹层动脉瘤 1 枚；动脉瘤体直径平均 9.8 mm；最常见的部位为基底干，占 14 枚，其次为基底动脉分叉处，小脑上动脉，小脑前下动脉，椎基底动脉结合处及椎动脉远端；26 枚动脉瘤位于中线处，5 枚偏向右侧，3 枚偏向左侧；经右侧乙状窦前入路 24 次，经左侧乙状窦前入路 9 次。
图 3 经乙状窦前入路夹闭的动脉瘤部位。AICA，小脑前下动脉；SCA，小脑上动脉；VA，椎动脉；VBJ，椎基底动脉结合处
术后复查发现 27 枚动脉瘤达到了完全或近完全夹闭；同时发现下列因素与动脉瘤颈残余有关：动脉瘤形态呈梭性，位于椎基底动脉结合处，动脉瘤指向前。
图 4 A1，A2，完全夹闭基底动脉主干近端巨大动脉瘤术前术后成像；B1，B2，基底动脉尖端动脉瘤夹闭后部分残留的术前术后成像；C1，C2，小脑上动脉和椎基底动脉结合处动脉瘤夹闭术前术后成像，小脑上动脉完全夹闭，椎基底动脉结合处动脉瘤颈残留
平均随访 6.2 个月后，中位 GOS 评分为 4 分；2 例发生脑脊液漏，其中 1 例发生了伤口感染，脑脊液漏经腰大池引流和抗生素治疗后治愈；21 例患者预后良好，大多为未破裂动脉瘤患者；7 例患者预后不良，其中 5 例死亡，这些患者在入院时 Hunt-Hess 评分高。
术后 5 例患者发生永久性颅神经功能障碍，其中 3 例为面神经、前庭蜗神经障碍，1 例为外展神经障碍，另外 1 例为动眼神经和滑车神经障碍；13 例患者表现为一过性颅神经功能障碍；外展神经麻痹相关的复视症状是最常见的并发症；8 例患者发生偏瘫症状，其中 7 例恢复至正常。
主要观点
尽管乙状窦前入路的手术路径较长，但对于暴露基底动脉的细节具有独特的优势，可以通过该入路打开颞骨岩部，颞下的硬脑膜，在幕上幕下暴露出椎基底动脉系统；
主要的不足之处有：手术过程复杂，费时，神经血管损伤的风险高；
因此选择合适的患者，应用该入路才能取得最大的获益。
