豆纹动脉（LSA）动脉瘤破裂是一种少见的脑内深部出血源，尤其是在病人无烟雾病时。豆纹动脉内侧动脉瘤（MLSA）更为罕见，就目前所报道仅有 2 例与烟雾病无关的案例。
日本青森县中心医院神经外科 Saito 教授，报道了一例应用管状牵开器手术治疗壁间 MLSA 的成功案例，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下该动脉瘤的手术策略及病理结果。
病例展示
患者女性，66 岁，突发意识丧失入院。追问病史既往高血压，药物控制良好，无脑血管疾病相关家族史。
颅脑 CT 示：弥漫性蛛网膜下腔出血和侧脑室铸形，第三、四脑室扩大（图 1）。
图 1 入院 CT 示弥漫性蛛网膜下腔出血和侧脑室血肿铸形，第三、四脑室扩大
入院评估 GCS 评分 8 分，WFNS 分级 3 级，Fisher 分级 4 级。因急性脑积水行紧急脑室外引流。
3D-CTA 未能确定出血来源。DSA 示 3 mm MLSA 末端动脉瘤（图 2）。融合血管成像的磁共振图像证实了 MLSA 末端动脉瘤位于侧脑室壁前角，邻近尾状核（图 2），动脉瘤颈模糊不清，且近端曲折不明显，暗示该动脉瘤无凶猛血流供应。
图 2 右侧颈内动脉 DSA 示 3 mm MLSA 末端动脉瘤（左上角，黑色箭头）。延迟增强 CT 示右侧侧脑室前角处一不均匀增强病变（右上角，黄色框）。融合血管成像的磁共振图像证实了 MLSA 末端动脉瘤位于侧脑室壁前角，邻近尾状核（下排，黄色箭头）
术者认为不该血管内栓塞治疗，预期该突出血管壁会自然愈合。因此给予患者保守治疗；然而 3 周后复查 3D-CTA 该动脉瘤未消失，但无再出血。随着患者意识逐渐恢复，可语言表达及辅助行走时，术者选择开颅手术治疗 MLSA 末端动脉瘤。
手术过程
1. 右额开颅，脑室引流之前纵向扩大皮质造瘘 2 cm，导航下置入一管状牵开器系统（图 3）。
图 3 导航下于侧脑室引流处置入一管状牵开器系统的术中图像（上图）；管状牵开器内侧脑室前角处见一小动脉瘤（黄色箭头）及供血动脉（黑色箭头，左下图）；动脉瘤切除后的图像（右下图）
2. 手术全程经颅运动诱发电位监测患者运动功能。管状牵开器径宽 17 mm、高 11 mm、长 7 cm。
3. 导航引导下，位于牵开器管底部的探针插入侧脑室前角（图 3），清晰可见侧脑室前角陈旧性血肿及室间孔。
4. 在侧脑室内壁紧邻尾状核处见直径 3 mm 的动脉瘤。血凝块封住瘤顶，证实其破裂及脑室内出血原因。且该动脉瘤不在血管分叉处（图 3）。
5. 术者之所以切除动脉瘤是担心瘤夹不能全闭 MLSA。将动脉分支彻底分离后切除动脉瘤，以确保 MLSA 的前后动脉循环（图 3）。
术后情况
术后病人安然返回，未出现新的神经功能障碍。病理结果表明附着在组织血肿的弹性内膜层遭到破坏，破裂的夹层动脉瘤起始处无分支（图 4）。
图 4 HE 染色示连续的动脉瘤壁有部分被组织血肿覆盖（上图）。万吉森弹力染色示动脉瘤壁弹性内膜遭破坏，附着处有血肿（下图）
复查 DSA 动脉瘤消失了，术后 CT 示尾状核处见一小的、无症状性的梗死灶（图 5）。
图 5 术后 DSA（左图）确认 MLSA 动脉瘤消失；术后 CT（右图）示右侧尾状核处一小梗死灶
术后两周患者病情好转入康复中心。
总结
目前并没有明确的手术策略来治疗 MLSA 远端动脉瘤，且血管壁在自然状态下也不能愈合。因此，MLSA 动脉瘤不能排除应用血管内治疗或直接手术切除治疗。
Saito 教授报道一例创新性地应用管状牵开器手术治疗罕见的 MLSA 末端破裂动脉瘤的成功案例，此种技术可助于开发新手术策略来解决某些罕见病变，但进一步求证实践仍是必要的，以确定最佳的手术指征及时机。
