脑深部电刺激疗法（DBS），又称为脑起搏器植入术，原理是通过植入大脑中的电极发放高频电刺激到控制运动的相关神经核团（苍白球内侧部 -GPi、丘脑底核 -STN 等），电刺激信号会干扰异常神经电活动，将运动控制环路或紊乱的神经递质恢复到相对正常的功能状态，从而达到减轻患者运动障碍症状、提高生活质量的目的。
DBS 手术属于神经外科微创手术，术中创面小、出血量低、术后康复快，而脑起搏器是一套精密的微电子器械，由脉冲发生器、电极和延长导线组成，这些部件均植入体内，不影响正常生活。所以，该手术的安全性已经逐渐得到了广泛的关注和认可。另外，由于其具有治疗的有效率高和可逆、可调控、并发症少等特点，目前，全球已超过 10 万人接受了 DBS 手术进行治疗。
可是，这种手术在很多医院都还未推广开展，很多神经外科医生尚不清楚该手术具体实施过程及疗效，本文由海军总医院功能神经外科尹丰副主任医师为初次接触该技术的医生介绍下相关知识。
1. 什么样的患者适合 DBS 手术？
以帕金森病患者为例，适宜手术者：年龄一般不超过 75 岁，但震颤症状严重者可放宽至 80 岁；Hoehn-Yahr 分级 2.5~4 级（表 1）。
表 1 Hoehn-Yahr 分级
不适宜手术者：有明显的认知障碍，已经影响患者的日常生活能力如社交、工作和服药等；有严重的抑郁、焦虑、精神分裂等精神类疾病；有其他共存疾病，影响手术和生存期。
2. 手术前需要做哪些准备，能否预测治疗效果？
仍以治疗帕金森病患者为例，帕金森患者在进行 DBS 手术治疗前的各项评估十分重要，需要专业人员对症状的严重程度进行全面评价。
术前 2 天需行美多芭冲击剂量试验来预测 DBS 治疗的效果，要求患者停药后在症状最严重时进行评分，然后下一次服用 1.5 倍常规剂量，在症状最轻时再次评分，以两次评分的差值与最高分的百分比来预测 DBS 疗效。
一般来说，患者在停药后症状会加重，这需要患者的积极配合。另外，还要求患者在术前较长时间即开始停药（应超过药物半衰期），以便术中、术后更好地调节刺激参数。
需要注意的是，DBS 手术并不能解决所有症状，也不会将帕金森病根除，这就意味着，手术后帕金森病仍会进展，此外，由于个体差异性，不是所有患者术后都能停药或者减药。因此，对于 DBS 手术，应建立合理的期望值。
3. 安装头架
要求患者坐在轮椅上或上半身抬高躺在手术床上，在局麻下安装头架。
进行头部 CT 和 MRI 扫描，并通过 CT 和 MRI 的影像融合，确认立体定向头架标志和解剖靶点定位（图 1）。
图 1 通过 CT 和 MRI 扫描确认头架标志和解剖靶点定位
4. 计算手术靶点坐标及最佳手术路径
通过 CT 或 MRI 影像，利用相关软件确认立体定向头架标志，并确认脑内标志点，从而进行解剖靶点定位。靶点定位完成后，在软件中模拟设计针道并模拟进针（图 2）。
图 2 手术计划模拟
术前进行完整且仔细的手术计划是为了增加手术的安全性，避免破坏血管或不必要的脑组织。
5. 标记进针部位
手术正式开始前，使患者处于舒适的体位，多次核对数值以保证数据的准确性，并严密监测患者生命体征。
首先，根据模拟的手术计划，在头皮标记进针点（图 3），在此部位钻一个直径约 14 mm 的圆孔，并安装电极。
图 3 头皮表面标记进针点
6. 术中电生理测试
通过进针点，首先安装脑内电极，为确认电极工作有效性，在术中会使用微电极记录系统和测试刺激器进行相应的电生理测试，通过电信号的采集以观察电极工作情况（图 4）。
图 4 术中电生理测试及微电极记录系统
7. 术中进行症状测试
除电生理等客观指标的测试之外，由于手术在局麻下进行，故可对患者进行症状控制的测试，以直观地评估电极工作情况。
一般会嘱患者进行对指活动、指鼻试验及其他动作测试。一方面可观察刺激所带来的效果如肌张力改善、肢体活动的改善等，同时也可以观察刺激是否带来不良反应如异常的感觉、肌肉抽动、说话困难、视物模糊等。
在此过程中，患者需要保持良好的状态配合刺激试验并体会刺激带来的细微变化。
8. 植入并固定脉冲发生器
当电极植入和固定后，可以立即植入或改天再植入脉冲发生器。
通过术中如果确认有满意效果就立即植入脉冲发生器，但如果术中不能确定疗效，则先连接临时刺激器，等确定疗效后再植入脉冲发生器。
脉冲发生器的植入一般在全麻下进行，在锁骨下切开皮肤，将脉冲发生器植入皮下并用连接导线与电极在皮下相连。
9. 测试电阻
手术操作完成后，需进行电阻测试，以保证系统通路工作良好。
10. 术后注意事项
为防治感染，术后应立即使用抗生素(为何不是术前？)；
术后当晚最好在监护室，醒来后立刻服用帕金森病药物；
部分患者对麻醉较敏感，醒来后会有幻觉或意识障碍等，1～2 天可消失；
及时复查颅脑 MRI。一般 7 日后可出院。
11. 开机、程控和管理
一般术后 3～4 周可将脉冲发生器开机，并测试所有触点，从而选择最佳触点；
根据症状控制情况调节刺激器参数，并做好程控记录。
本文作者海军总医院功能神经外科副主任医师尹丰博士，感谢授权。
