近期，意大利马尔凯理工大学翁贝托一世综合医院 Nasi 教授，报道了一例重型颅脑外伤患者，行去骨瓣减压术后出现大量硬膜下积液，再次经皮引流硬膜下积液治疗时却发生致命性并发症的病例，文章发表在 World Neurosurgery 杂志上，这提醒我们，经皮引流要慎重，一起来看下。
病例报告
患者男性，52 岁，车祸中头部受伤，神志昏迷，GCS 评分 6 分（E1V1M4），机械辅助呼吸中，双侧瞳孔等大对光反射灵敏。
伤后立即行 CT 扫描，结果见左前顶颞少量急性硬脑膜下血肿（ASDH），伴额、颞叶挫伤及弥漫性创伤性蛛网膜下腔出血，中线移位（8 mm）、脑肿胀。
病人被转至重症监护室（ICU），行脑实质颅内压（ICP）监测。治疗 24 小时后，患者 ICP 稳定于 30 mmHg。复查 CT 示左 ASDH 扩大及额颞叶挫伤引起的脑肿胀致中线移位（14 mm）。 进一步行左侧开颅硬脑膜下血肿清除、去骨瓣减压术后，ICP 显著降低（5～6 mmHg）。
术后复查 CT 证实创伤后硬脑膜下血肿清除，缓解颅内占位效应。术后几日 ICP 稳定在正常范围之内。病人恢复良好，伤后 25 天 GCS 评分 15 分，右侧轻微偏瘫，出院后入康复中心。
两个半月后，病人出现进行性神经功能恶化，复查 CT 示双侧硬膜下积液（SH），左侧（术区同侧）占位效应明显、中线向右移位（图 1A-C）。
病人返回神经外科，行左侧经皮硬膜下引流（术区同侧）。SH 引流后某天，患者病情突然恶化超过 4 小时，呈反应迟钝、四肢伸直姿态，左侧瞳孔散大、固定，术后头皮大幅凹陷。头 CT 示中线偏向去骨瓣反方向，出现大脑镰下疝挤压桥前池（图 1D-F）。
临床诊断为反常性脑疝（PBH），予实施气管插管、镇静，随后转至 ICU。给予大量输液和特伦德伦伯氏卧位（垂头仰卧位）等保守治疗措施至少 1 小时，并未见神经功能改善。
紧急行自体颅骨成形术并彻底引流积液，术后复查头 CT 示中线移位显著回复，基底池再现，解决了脑疝（图 1 G-I）。
图 1 轴位头 CT 示经皮引流硬膜下积液前后；轴位头 CT 示急诊颅骨成形术后。A-C：去骨瓣两个半月后，病人出现进行性神经功能恶化，复查 CT 示双侧硬膜下积液（SH），左侧（术区同侧）占位效应明显、中线向右移位；D-F：经皮引流左硬膜下积液后（术区同侧），头 CT 示中线偏向去骨瓣反方向，出现大脑镰下疝挤压桥前池，暗示反常性脑疝形成；（G-I）紧急行自体颅骨成形术并彻底引流积液，术后复查头 CT 示中线移位显著回复，基底池再现，解决了脑疝
颅骨成形术后第 1 天，患者临床症状得到改善：可简单遵嘱活动，且瞳孔回缩。
10 天后，病人出院入康复中心。1 年后恢复至 PBH 前状况。
总结
反常性脑疝（PBH）是去骨瓣减压术（DC）后一种罕见的、潜在威胁生命的并发症，是皮瓣凹陷（SSF）最严重的表现形式，主要是去骨瓣后脑脊液的产生及循环受到干扰，同时联合大脑重力效应、大气压力、以及突出的低颅压在去骨瓣相反的方向形成的一种颅内疝。
迄今为止，关于发生 PBH 的病例报告均见于自发性、腰穿（LP）、脑室穿刺后的脑脊液（CSF）过度引流后。该病例主要突显出各种形式的 CSF 损耗都可能引起 PBH，包括硬膜下的经皮引流脑脊液，而不仅仅是脑脊液分流和/或腰穿引流，所有去大骨瓣术后均可能发生。
此外，Nasi 教授指出针对 PBH 保守治疗无效者，早期紧急自体颅骨成形术可能是一种安全、有效的手术治疗方式；同时去大骨瓣术后早期行颅骨成形术也有利于避免 PBH 的发生。
