急性脑积水是蛛网膜下腔出血后的严重并发症,发生率约为 15%~20%,同时也是影响预后的重要因素。目前认为,蛛网膜下腔出血后发生脑积水的原因有:
1. 红细胞降解产物致软脑膜和脉络膜颗粒纤维化,继发脑脊液循环障碍和吸收减弱;
2. 出血或感染引发脑膜炎,损害了正常脑脊液的循环和吸收;脑室炎可导致室管膜瘢痕形成,脑室内梗阻;
3. 另外,副交感系统功能障碍在激活血管痉挛和炎症反应方面有重要作用,使室管膜细胞脱落,基底膜破裂,发生三脑室或导水管梗阻。
但是,蛛网膜下腔出血后中脑导水管周围的病理反应,是否也参与了脑积水的形成尚未进行过研究。近期,土耳其埃尔祖鲁姆研究医院神经外科 Yolas 等,在 World Neurosurgery 杂志上,对蛛网膜下腔出血后,脉络膜动脉痉挛相关导水管狭窄进行了实验研究。
研究以杂交兔为实验对象,分为对照组,假手术组和蛛网膜下腔出血组;蛛网膜下腔出血组取自体血注入四脑室内,而假手术组注射等量的生理盐水;观察四周后处死进行病理学分析。
图 1 A:兔正常脑组织和导水管;B:组织学表现可见脉络丛,室管膜细胞;CP:脉络丛;EC:室管膜细胞
图 2 光学显微镜下观察对照组动物脑室,室管膜细胞,导水管;左上角和右下角分别列出了 Evans 指数和导水管容积的计算方法;EC,室管膜细胞;Aq,导水管
图 3 A:将导水管区视为圆柱状计算室管膜细胞密度,以个/mm2 表示;B:模型的高度为 50um,直径为 25um,表面积的计算公式为:2urh;C:每个室管膜细胞高度约为 6um
图 4 光学显微镜下正常室管膜细胞的表现。A:中脑水平导水管表现;B:脑室内出血后的表现
图 5 室管膜基板分离后室管膜细胞的表现。两个箭头展示室管膜下基膜破裂,十字形箭头指示纤毛状突起粘连;右上角插图示导水管出血
图 6 室管膜细胞脱落,基膜破裂。左上角示导水管内出血和血栓形成;IVH,脑室内出血
图 7 位于基板和室管膜基膜的脉络膜动脉。A:脉络丛(HE 染色);B:血管痉挛指数的算法;C:脉络膜动脉失去功能,动脉周脱落的室管膜细胞,血细胞和萎缩的脉络丛细胞聚集
图 8 室管膜细胞脱落后其下痉挛的脉络膜动脉再次出血(HE 染色);左上角示正常的脉络膜动脉,脉络丛,室管膜细胞(HE 染色)
图 9 脱落室管膜细胞下在破裂基底膜上聚集了大量的红细胞(HE 染色);右上角示导水管内血栓形成
图 10 导水管狭窄,伴三脑室扩张(HE 染色)。A:高倍镜下展示室管膜细胞下脉络膜动脉(HE 染色);B:脉络膜动脉,脉络丛,破裂的基底膜(HE 染色);C:明显的脑积水(HE 染色)
研究表明,导水管平均容积为 1.137±0.096 mm3,正常室管膜细胞的密度为 4560±745/mm2,Evans 指数为 0.32±0.05;假手术组导水管容积、室管膜细胞密度、Evans 指数分别为 1.247±0.112mm3、3568±612/mm2、0.34±0.15;而蛛网膜下腔出血组为 0.650±0.011mm3、1234±498/mm2、0.60±0.18,具有显著的统计学意义。
对照组中,脉络膜动脉痉挛指数为 1.160±0.040,假手术组为 1.150±0.175,而蛛网膜下腔出血组为 2.262±0.160,具有显著的统计学意义。
因此作者认为,蛛网膜下腔出血后,脉络膜动脉痉挛引起的导水管区室管膜细胞脱落,基底膜破裂,使导水管发生狭窄,是蛛网膜下腔出血后引起脑积水的另一原因。
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