Babinski 征天天做 这 8 个知识点你不可不知

2016-08-05 21:50 来源:丁香园 作者:福建医科大学附属协和医院神经内科 邹漳钰
字体大小
- | +

Babinski 征是神经科最重要的体征之一,神经科医生临床工作中每天都要与之接触,对它再熟悉不过,但实际上并不是每位神经科医生都了解 Babinski 征,而如何正确地检查和判断 Babinski 征的结果也颇具学问,今天我们一起聊聊有关 Babinski 征的那些事儿。

Babinski 征的发现者

Babinski 征的发现者是波兰裔的法国著名神经病学家 Joseph Babinski(图 1)。此君 1857 年出生于巴黎,1875 年从巴黎大学医学院(Faculté de Médecine de Paris)开始了他的医学之路,1879 年来到 Hopitaux 医院任住院医师,先后跟随 Victor Cornil、Alfred Vulpian 和 Louis Ranvier 等学习解剖和病理学。

1.jpg
图 1 Joseph Babinski

十年磨一剑,1885 年 Babinski 发表了博士论文《多发性硬化的解剖和临床研究》,该论文在法国的医学论文比赛中获第二名,然而 Babinski 本人对此结果却颇为失望。也是机缘巧合,由于同事意外去世,1885 年 11 月 Babinski 得以到 Salpêtrière 医院 Jean-Martin Charcot 教授主持的神经科担任总住院医师。

Charcot 是法国著名的神经病学家,被誉为「现代神经病学之父」,他所在的 Salpêtrière 医院是当时世界上最大的神经病学研究中心(图 2)。Charcot 对 Babinski 的影响极大,跟随 Charcot 以后,Babinski 放弃了病理解剖学研究,转而开始研究各种神经科疾病,他学习了 Charcot 的临床解剖学方法,并开始探索如何根据症状和体征来分辨癔病和神经系统器质性疾病。

2.jpg
图 2 Charcot 对癔症患者进行催眠

在 Salpêtrière 医院期间,Babinski 深得 Charcot 的喜爱,可惜 1890 年参加助理教授考试时,由于主考官与 Charcot 有矛盾,Babinski 未能通过考试,因而未能在 Charcot 退休时继任神经科主任。

1895 年 Babinski 来到 La Pitié 医院,他吸收了 Charcot 的临床解剖学方法的精华,发展了自己的症状学方法,他非常强调客观体征的重要性,对于接诊的每一例病人,无论男女,都要全祼进行查体。

在该医院的 30 多年间,Babinski 为法国乃至全世界培养了大量优秀的神经病学家,包括美国的 Chaddock 和 Hoover,英国的 Samuel Kinnier-Wilson 等,他还指导学生 Clovis Vincent 创办了法国第一家神经外科诊所。1932 年 10 月 30 日 Babinski 在法国巴黎去世,一生共发表 288 篇学术论文。

Babinski 征的发现过程

早在 16 世纪初叶文艺复兴时期意大利著名画家拉斐尔在其油画《圣母子与圣徒》中就描绘了婴儿身上的巴彬斯基征(图 3),但当时医学界对这一体征还一无所知。

3.jpg
图 3 拉斐尔的油画《圣母子与圣徒》,当圣母将手置于圣子足底外侧时,圣子的踇趾上翘

1896 年 2 月在巴黎生物协会的学术会议上,时任 La Pitié 医院神经科主任的 Babinski 报告了他的临床观察研究:健康人、偏瘫几天和偏瘫几个月后的病人对足底刺激的反应不同;健康人足底刺激后踇趾跖屈,而偏瘫病人偏瘫侧足底刺激后踇趾背伸,藉此可以区分器质性疾病和癔病的患者。

通过这篇只有 28 行的论文,Babinski 确立了足底刺激后踇趾背伸和锥体束功能障碍之间的关系,他将这种足底皮肤伸肌反射称为「踇趾现象(toe phenomenon)」。

1898 年 Babinski 又对此进行了补充:「病人踇趾的反应取决于足底受刺激的区域,刺激足底外侧时踇趾背伸反应最明显,出现这种体征即可排除癔病」。5 年后 Babinski 再次对该体征进行了补充:「刺激足底后踇趾背伸伴其余足趾外展」。此后 10 年内全世界发表了 30 余篇学术论文证实了 Babinski 的发现,该体征也被命名为「Babinski 征」。

除了经典的足底刺激方法,全世界的神经病学家又陆续提出 30 多种刺激不同部位引出 Babinski 征的手法,这些称为 Babinski 征的等位征,其中比较著名的有 Chaddock 征(自后向前轻划足背外下缘)、Oppenheim 征(拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推移)、Gordon 征(用力挤压腓肠肌下段)(图 4)。1966 年还发现冷刺激足底也可有效地引出 Babinski 征。和 Babinski 征一样,这些等位征阳性也提示锥体束损害。

4.jpg
图 4 Babinski 征及常见等位征的刺激部位,红箭头 Babinski 征,蓝箭头 Chaddock 征,绿箭头 Oppenheimer 征,黑箭头 Gordon 征

Babinski 征的 8 个知识点

1. 检查方法

(1)受检者平卧床上,暴露整条腿;

(2)告知受检者你将要划其足底,嘱受检者尽可能放松下肢肌肉,可通过与患者交谈分散其注意力;

(3)检查者用一只手抓住受检者的踝部固定足或将其抬高,另一只手用竹签或其他钝物划其足底;

(4)检查时自足跟沿足底外侧缘缓慢向前划至小趾跟部再转向足底内侧。刚开始时力道可以较小,如果结果阴性可以增加力道。

2. 生理学基础

正常人用力划足底会引出下肢「屈曲协同」反应,这是肌肉的自发性收缩,可使下肢回缩以离开伤害性刺激。Babinski 征实际上是一个多突触浅反射,反射弧是由胫神经中的传入和传出纤维,以及脊髓 L4~5 到 S1~2 节段组成。

在新生儿可以见到完整的下肢屈曲协同动作,阔筋膜张肌收缩屈髋,大腿后侧肌群收缩屈膝,胫前肌收缩屈踝,踇长伸肌收缩使踇趾背伸。

随着神经系统的发育,1 岁时上运动神经元通过锥体束对屈曲协同反射,尤其是踇长伸肌成分的下行抑制作用日渐完善,踇趾伸展被局部的皮肤踇趾屈曲反射(类似于腹壁反射)所代替,导致足底受刺激时踇趾跖屈。因此,在健康成年人,当足底受到足量刺激时,尽管仍可见屈曲协同动作的其他成分(屈髋屈膝屈踝),但婴儿期出现的踇趾背伸为踇趾跖屈所替代。

上运动神经元功能障碍的病人皮肤踇趾屈曲反射降低(类似于上运动神经元病变导致腹壁反射降低),对踇长伸肌激活的抑制作用被释放,因此,当足底受到足量刺激时,与下肢屈曲协同反应的其他成分(屈髋屈膝屈踝)同步出现的是踇趾背伸,这就是阳性的 Babinski 征。

3. 结果的判定标准

Babinski 征的正常反应是屈髋屈膝屈踝,所有足趾跖屈;而阳性反应为屈髋屈膝屈踝,但踇趾背伸伴其余各趾呈扇形散开(图 5)。

5.jpg
图 5 Babinski 征正常反应(左图)和阳性反应(右图)

在判定 Babinski 征的结果时,应牢记以下 3 点:

(1) 踇趾上翘必须是由踇长伸肌收缩引起时才是病理性的;

(2)踇长伸肌收缩只有与其他屈曲协同反射活动同步发生时才是病理性;

(3)真正阳性的 Babinski 征应具有重复性。

4. Babinksi 征阳性的类型

(1)真 Babinski 征:包含伸性跖反射的所有成分,屈髋屈膝屈踝,踇趾背伸伴其余各趾呈扇形散开;

(2)最小 Babinski 征:仅有阔筋膜张肌和大腿后侧肌群收缩,可通过触诊大腿证实;

(3)自发 Babinski 征:锥体束广泛损害时,被动屈髋屈膝,或者被动伸膝,即可引出阳性 Babinski 征;

(4)交叉/双 Babinski 征:双侧大脑或脊髓病变时,刺激一侧足底时可引出双侧 Babinski 阳性反应;

(5)强直 Babinski 征:表现为足趾伸肌缓慢、长时间的收缩,见于额叶和锥体外系同时受累的病人;

(6)亢进的 Babinski 征:表现为屈肌或伸肌痉挛,屈肌痉挛见于脊髓上或脊髓水平双侧 UMN 病变,伸肌痉挛见于双侧皮质脊髓束病变而后柱功能保留的病人。

5. Babinski 征阳性的情况

Babinski 征阳性通常提示锥体束病变,除此外,还可见于婴儿(1 岁以下)、深睡眠、昏迷、全身麻醉、癫痫发作后状态、电休克治疗后、低血糖,以及酒精中毒等。

由于 UMN 病变时 Babinski 征很少单独出现,所以应结合肌张力增高、腱反射亢进和肌无力等其他 UMN 损害的体征综合判断。但当锥体束损害合并下运动神经元损害时,肌张力可降低,腱反射也可消失,Babinski 征也可不明显,如肌萎缩侧索硬化、维生素 B12 缺乏和脊髓小脑性共济失调 3 型等。

6. 类 Babinski 征

(1)假 Babinski 征:手足徐动症或舞蹈病患者,由于肌张力障碍可引起足趾背伸;

(2)反跖反射:足趾的短屈肌瘫痪,或屈肌肌腱被切断,即使无上运动神经元损害也会出现伸性跖反射;

(3)回缩反应:敏感的病人,或者足底感觉过敏的病人,划其足底时病人可能由于无法忍受而主动缩足,出现足趾的背伸,此时可一只手按住踝部,用更轻柔的力道进行检查。

7. Babinski 征结果判断的几种特殊情况

(1)病人足底皮肤过厚无法感知足底刺激,胫神经损害或其他周围神经病导致 S1 皮节区感觉缺失由于反射弧的传入通路受损可导致跖反射消失;

(2)锥体束虽损害但未累及支配屈肌的纤维时 Babinski 阴性;

(3)下运动神经元病变导致足趾伸肌完全瘫痪时,即使存在上运动神经元损害也观察不到踇趾背伸,此时如果通过触诊确定阔筋膜张肌收缩可认为 Babinski 征阳性;

(4)关节畸形,如高弓足,或者踇外翻致踇趾无法运动,此时可通过观察其余足趾的运动来判定;

(5)急性脊髓休克时由于介导屈肌协同反射的通路受到抑制,刺激足底时踇趾可无反应。

8. 你不知道的其他 Babinski 征

除了经典的 Babinski 征以外,Babinski 还发现了另外 5 种体征,这些体征也被称为 Babinski 征,但远不及经典 Babinski 征出名:

(1)Babinski 征(坐骨神经痛/癔病):坐骨神经痛跟腱反射减弱或消失,这是癔病和坐骨神经痛的区别。

(2)Babinski 征(偏瘫):偏瘫病人张口或吹口哨时健侧颈阔肌收缩比患侧更加明显。

6.jpg
图 6 病人咬紧牙关时健侧(右侧)颈阔肌收缩比患侧(左侧)更明显

(3)Babinski 征(偏瘫),又称大腿躯干试验(trunk-thigh test):偏瘫病人双臂交叉于胸前平卧,当病人试图坐起时,偏瘫侧屈髋,足跟离地,而健侧下肢不动。

7.jpg
图 7 大腿躯干试验:病人双臂交叉于胸前平卧,试图坐起时,偏瘫侧屈髋,足跟离地

(4)Babinski 征(器质性瘫痪/癔病),又称旋前征(Pronation sign):嘱病人闭眼,当瘫痪前臂置于旋后位时,会自行变成旋前位,见于器质性瘫痪。

8.jpg
图 8 旋前征,闭眼双上肢平举,双手置于旋后位,轻瘫的右手变成旋前位。

(5)Babinski 征(面肌痉挛),又称 Babinski-2 征:面肌痉挛病人闭眼时可以看到眉毛反常抬高。

9.jpg
图 9 右侧面肌痉挛的病人,A. 面肌痉挛发作间歇期,右侧眉毛稍抬高;B. Babinski-2 征,面肌痉挛发作时右侧额肌和眼轮匝肌同时收缩,同侧眉毛明显上抬,同时眼睛闭合

Babinski 征发现至今已经有 120 年,尽管曾遭到一些争论,也出现了众多的等位征,但即使在医学快速发展的今天,Babinski 征仍然是锥体束损害最准确、可靠的体征。谨以本文向 Babinski 这位一个多世纪以前的伟大的神经病学家致敬。

参考文献

1. Poirier J, Philippon J. Renewing the fire: Joseph Babinski. Frontiers of neurology and neuroscience. 2011;29:91-104.

2. Purdy RA. The most important neurologic reflex! The American journal of medicine. 2010;123:793-5.

3. Kakitani FT, Collares D, Kurozawa AY, Lima PM, Teive HA. How many Babinski's signs are there? Arquivos de neuro-psiquiatria. 2010;68:662-5.

4. Leon-Sarmiento FE, Calderon A, Hernandez HG. Two Babinski signs in seropositive (HAM) and seronegative tropical spastic paraparesis. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2008;66:695-7.

5. Okun MS, Koehler PJ. Babinski's clinical differentiation of organic paralysis from hysterical paralysis: effect on US neurology. Arch Neurol. 2004;61:778-83.

6. Pawlowski M, Gess B, Evers S. The Babinski-2 sign in hemifacial spasm. Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society. 2013;28:1298-300.

编辑: 李娜

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论