病例学习:无功能垂体腺瘤继发脓肿形成一例

2016-07-18 15:30 来源:丁香园 作者:王小峰
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垂体脓肿发生于正常垂体非常罕见,常发生在垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke 裂囊肿等之后,但迄今文献报道总共 23 例,且大多数患者表现为视觉障碍(83%)、头痛(65%)、发热(39%)及脑膜炎症状(26%)。该病虽罕见,但死亡率较高,约为 26% ~ 30%。

美国旧金山加利福尼亚大学神经外科 Safaee 教授,报道一例发生于无功能腺瘤之后的罕见垂体脓肿,其文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上,一起来学习该病例,从中吸取经验吧。

病例展示

患者女性,63 岁,左侧轻度上睑下垂 1 月余伴进展性头痛,双眼复视 1 周。患者否认发热、寒颤、夜间盗汗、颈痛、颈强直及畏光。既往于 30 年前发生第 8~9 胸椎葡萄球菌性骨髓炎。 查体见患者定向力和判断力正常,生命体征未见异常,而神经系统检查发现左侧眼睑下垂明显且引起不良共轭凝视,视野评估示双颞侧偏盲,余未见明确异常。

内分泌功能检查示甲状腺功能减退及轻度催乳素水平升高,余正常。C-反应蛋白增加为 11.4 mg / L(正常< 6.3 mg / L),红细胞沉降率正常。MRI 示鞍区占位,大小约 4.3×2.9×3.3 cm,呈囊实混合性,突入鞍上池及蝶窦(图 1)。

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图 1 术前磁共振成像(MRI)示继发于垂体腺瘤的垂体脓肿。A、B:冠状位 T1 增强相示鞍区占位,大小约 4.3×2.9×3.3 cm,呈囊实混合性,突入鞍上池及蝶窦。C:冠状位 T2 相示混杂信号,病灶突入左侧较右侧明显。D:矢状位 T1 加权相示突入蝶窦的囊实混合病变信号。E、F:DWI 成像示蝶鞍区病变弥散程度减小,呈高信号

手术操作

应用经鼻内镜下经蝶入路切除鞍区病变。打开蝶窦前壁,囊性部分明显突出填充整个窦;打开囊壁发现有清亮液及黏稠的脓性物流出,肿瘤被一层厚厚的白色组织覆盖。

手术基本达到完全切除肿瘤并清除脓性物,取一小块鼻粘膜覆盖于蛛网膜之上并应用纤维蛋白胶密封,术后未发现有脑脊液漏。

术后情况

患者术后清醒,其复视、上睑下垂、左侧第Ⅲ颅神经麻痹等症状完全消失。眼科评估示视力及眼球运动正常,已完全解决双侧偏盲的问题。

术后首先应用广谱抗生素,包括万古霉素、头孢曲松钠、甲硝唑,术中标本培养结果示:金黄色葡萄球菌感染,遂予应用 14 天的敏感抗生素磺胺嘧啶,同时服用左旋甲状腺素,病人出院状况良好。

术后 6 周复查 MRI 示在 DWI 成像上鞍区信号减低(图 2)。

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图 2 术后继发垂体脓肿的 MRI。A(冠状位)、B(矢状位):T1 增强相示较之前肿瘤切除后表现,视交叉之上的垂体大腺瘤切除后的容积效应。C(冠状位)、D(矢状位):DWI 成像显示弥散程度减少,术后效果明显

组织病理学检查示肿瘤细胞呈圆核、斑点染色质、双嗜性细胞质成片状网状生长,无有丝分裂活动,以坏死、纤维蛋白及中性粒细胞为主组成炎性浸润混在肿瘤细胞(图 3)。

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图 3 继发脓肿的组织病理学检查。HE 染色示 A:肿瘤细胞呈圆核、斑点染色质、双嗜性细胞质成片状网状生长,无有丝分裂活动;B:以坏死、纤维蛋白及中性粒细胞为主组成炎性浸润混在肿瘤细胞

免疫组化染色示 ki-67(MIB-1)为 1%,肿瘤细胞中人类生长激素、泌乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、类固醇合成因子 1、p53 和 CAM5.2 均为阴性。这些结果与无功能垂体腺瘤脓肿形成有关。

Safaee 教授指出,继发于垂体腺瘤的脓肿形成较为罕见,但死亡率较高,针对此种病变应积极进行手术及术后用药治疗,不论对于症状的缓解或是疾病痊愈,其影响作用非常大。

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编辑: 程培训

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