病例学习:胶质母细胞瘤合并流量相关动脉瘤

2016-07-06 20:15 来源:丁香园 作者:严贵忠
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胶质母细胞瘤是颅内常见的原发性肿瘤,其特点为瘤内血管丰富,与分泌过量的血管内皮生长因子相关。这些血管生长因子不仅可增加血流量,还可以改变血管结构构筑,促进了动脉瘤的形成。

尽管,肿瘤合并血流相关动脉瘤的病例比较罕见,术前认识到动脉瘤存在的可能,才可以有效的避免术中发生灾难性破裂出血。近期,美国华盛顿大学神经外科 Ene 博士等,在 World Neurosurgery 杂志上,报道了一例胶质母细胞瘤合并流量相关动脉瘤的治疗经验。

病例介绍

一名 59 岁的女性,因头痛,恶心,呕吐就诊;既往因乳腺癌(IIB)切除术,术后接受放射治疗;查体:无明显神经系统障碍。

头颅 MRI 示:肿瘤在 T2 相呈富血管并瘤内血管扩张(图 1)。

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图 1 A:增强 MRI 示肿瘤明显强化;B:T2 相示瘤内血管扩张

为进一步明确血管结构,行 DSA 示:肿瘤的血供来自内外侧豆纹动脉及大脑前动脉的 A2 段,MRI 上表现为扩张血管的结构,为右额极的动脉瘤,位于肿瘤内。

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图 2 A-B:右侧颈内动脉 DSA 示动脉瘤周静脉早期显影;C-D:栓塞后,动脉瘤未见显影

首先栓塞治疗流量相关动脉瘤。治疗过程中发现,动脉瘤起源于额极动脉,动脉瘤周围静脉提前显影,考虑存在动静脉分流。栓塞前动脉瘤内造影剂外渗,栓塞后动脉瘤未见显影,外渗消失。

栓塞术后在立体定向引导下做肿瘤活检,病理结果证实为胶质母细胞瘤。10 天后开颅近全切除肿瘤,切除过程中一并切除先前栓塞的动脉瘤。术后病理结果符合胶质母细胞瘤的诊断。

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图 3 A:HE 染色示肿瘤细胞浸润;B:微血管增生;C:有丝分裂活跃;D:血管扩张;E-F:伟郝夫范吉森染色示肿瘤内括脏的血管

术后给予地塞米松及苯妥英钠治疗,复查 CT 未见急性出血,MRI 示瘤腔下内侧结节样强化,考虑为残余肿瘤。患者无神经功能障碍,3 天后出院。

出院后继续接受局部放射治疗,放射剂量为 60 Gy/30 次,联合替莫唑胺 75 mg/m2(共 42 天)。放射治疗后,继续替莫唑胺治疗;6 个月后复查,除轻度共济步态失调外,一般状态良好,肿瘤未见进一步侵袭。

总结

据报道,肿瘤流量相关动脉瘤的发生,可见于垂体腺瘤,胶质瘤,脂肪瘤及转移瘤等。

胶质母细胞瘤流量相关动脉瘤发生的确切机制尚不清楚,但是认为动静脉分流对动脉瘤的发生具有促进作用。

另外一种观点认为,肿瘤内动脉瘤的发生与逐步形成的脆性新生血管有关,血管破裂后致蛛网膜下腔出血。因此在 DSA 表现为阴性的患者中,应完善 MRI,排除肿瘤源性出血的可能。

肿瘤合并流量相关动脉瘤的治疗,建议同步治疗肿瘤和动脉瘤,效果良好。

这类病例治疗的关键在于,术前能够认识到动脉瘤存在的可能,才能避免术中发生灾难性事件。

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编辑: 程培训

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