颈内动脉交通段是动脉瘤好发的部位，该部位的动脉瘤与邻近的后交通动脉、脉络膜前动脉、丘脑前穿支动脉、动眼神经及颅底硬脑膜关系密切。术中常采取临时阻断动脉瘤近端降低腔内压力后，夹闭动脉瘤。尽管如此，动脉瘤张力仍较高，夹闭动脉瘤比较困难，穿支动脉损伤的可能性大。
基于逆行负压引流辅助治疗其他部位动脉瘤的经验，近期，日本国防医学院神经外科 Takeuchi 博士等，回顾性研究了逆行负压引流治疗颈内动脉交通段动脉瘤的效果，结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。
研究设计
研究共纳入 2012 年 4 月～2015 年 3 月间，20 例在逆行负压引流辅助下夹闭颈内动脉交通段动脉瘤的患者。所有患者术前术后常规进行 3-D 或 4-DCTA 检查。
图 1 术前 CTA 表现。A，前后位 3-D CTA 示：左侧颈内动脉交通段动脉瘤；B，后侧位 CTA 示：左侧颈内动脉交通段动脉瘤；C，4-D CTA 示脉络膜前动脉起源与动脉瘤顶。PcomA，后交通动脉；AchA，脉络膜前动脉
根据患者接受手术方式的不同，分为两组。第一组为逆行负压引流辅助下短时阻断载瘤动脉（<10 min）；第二组为逆行负压引流的同时，需颞浅动脉-大脑中动脉搭桥或颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥，载瘤动脉阻断时间较长（>10 min）。
图 2 逆行负压引流辅助治疗颈内动脉交通段动脉瘤示意图
手术技巧
患者取仰卧位，头向对侧偏斜 45 度，术中监测运动诱发电位和体感诱发电位。
首先在显微镜下解剖颈部血管，辨认清楚颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉；之后根据动脉瘤的复杂程度，决定是否需要搭桥。
图 3 术中图片（颈部）。A，无需搭桥分流的患者，仅结扎甲状腺上动脉后，经甲状腺上动脉将聚氯乙烯导管置入颈内动脉；B，颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥后，18 号留置针穿刺颈内动脉。CCA，颈总动脉；ECA，颈外动脉；ICA，颈内动脉；RA，桡动脉
开颅简单暴露动脉瘤后，实施逆行负压引流。第一组患者，结扎甲状腺上动脉后，经甲状腺上动脉将聚氯乙烯导管置入颈内动脉；第二组患者，用 18 号的留置针穿刺颈内动脉，同时需要进行颞浅动脉-大脑中动脉或颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥分流。
接着开始临时阻断颈总动脉，颈外动脉及颈内动脉瘤远端；如果患者后交通动脉较发达时，还需临时阻断后交通动脉，防止血液逆流入动脉瘤内。
图 4 术中图片（颅内）。A-B，临时阻断颈总动脉，颈外动脉及颈内动脉动脉瘤远端；C，临时阻断后交通动脉，防止血液逆流入动脉瘤内；D-F，血液经负压引流后，动脉瘤塌陷，术者可完全暴露动脉瘤，在保护瘤周结构（黑箭头，丘脑前穿支动脉；白箭头，脉络膜前动脉）的前提下，夹闭动脉瘤。An，动脉瘤；C2，颈内动脉眼动脉段，M1，大脑中动脉 M1 段；ON。视神经；PcomA，后交通动脉
逆行负压引流开始后，动脉瘤逐渐塌陷，术者可以轻松的显露并夹闭动脉瘤，而不损伤后交通动脉，脉络膜前动脉，丘脑前穿支动脉等。
没有进行搭桥分流的患者，临时阻断时间不宜超过 10 min；动脉瘤夹闭完全后，撤除临时阻断夹；用超声多普勒或吲哚青绿造影，确认动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅。
研究结果
第一组内共有 16 名患者，第二组的 4 名患者实施了颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥分流；术后所有患者动脉瘤夹闭完全，并且载瘤动脉通畅。
术后 7 例患者发生了丘脑前穿支动脉或脉络膜前动脉区缺血事件。其中 3 例表现为短暂性神经功能缺失，后期完全恢复；2 例遗留永久性神经功能障碍，表现为偏瘫，记忆障碍，失语。
图 5 术前 CTA 表现及术后缺血患者 MRI 表现。A，术前 CTA 示：右侧颈内动脉后交通段动脉瘤；B，术后 CTA 示：动脉瘤完全夹闭，后交通动脉显影良好；C，术后 DWI 示：右侧丘脑前穿支动脉供血区小的梗塞灶
随访 6 个月后，19 例患者预后良好，1 例因脉络膜前动脉缺血预后较差；无手术相关死亡的发生。
经验总结
对于复杂颈内动脉交通段动脉瘤，逆行负压引流辅助下，动脉瘤塌陷皱缩，便于瘤体周围神经血管的辨认，使动脉瘤夹闭变的相对安全精确。
术前仔细阅片至关重要，伴有发达后交通动脉的患者，应临时阻断，防止血液逆流；术中每次临时阻断时间不宜超过 10 min，防止缺血事件的发生。
逆行负压引流与传统手术相比，并没有增加术后缺血事件及死亡率的发生，但是后期还需要进一步的研究，逆行负压引流能否降低术后缺血事件的发生。
对于复杂动脉瘤，术中临时阻断时间较长的患者，可以尝试血管重建或分流方法。
