前几日，我们曾提出这样一个病例：患者女性，51 岁，因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术，术后第三天患者突发抽搐、意识丧失、昏迷、低氧血症，经气管插管、机械通气等奋力抢救，患者终于转危为安。
病例资料
患者女，51 岁，体重 60 kg，因「右面部不自主抽动 7 年」入我院神经外科。
既往患者有高血压病史 2 月，平日血压波动于 140/100 mmHg，未服用药物治疗。
入院初步诊断：
1. 面肌痉挛
2. 高血压 II 级高危
3. 先天性小脑扁桃体下疝畸形
4. 先天性颅底凹陷症
5. 脊髓空洞症
入院后完善相关检查，患者于 2015 年 11 月 04 日在全麻下行右侧面神经根显微血管减压术，术后面肌痉挛症状消失。
因患者自觉右侧听力下降，术后第三天上午患者复查头颅 CT 提示术野干净无血肿，后颅窝结构对称，四脑室无明显受压移位。
随后（11 月 7 日 10:30）患者在耳鼻喉科门诊行听力检查时出现恶心、呕吐，继而出现四肢抽搐、牙关紧闭、意识丧失，伴有尿失禁、呼吸浅慢，耳鼻喉科医生立即给予心肺复苏抢救，约 10 分钟后转至急诊科，当时患者处于昏迷状态，呼吸 10 次 / 分，心率 103 次 / 分，血压 128/87 mmHg，SPO2（简易呼吸器）：30% 左右，急诊气管插管、机械通气，SPO2 逐渐上升至 90% 左右。经过 1 个多小时的抢救（约 12：00），患者意识恢复，神经系统查体未见明显阳性体征。
辅助检查：
D-dimer＞ 5000 μg/L（0-400）。
肌钙蛋白（cTnI）28.8 ng/ml(0-0.4)；
CK-MB：21.5 ng/ml（0-4.3ng/ml）；
BNP：392 pg/ml（0-100）
急诊床旁心电图：V1-V3ST 段压低明显。
床旁胸片示：肺纹理增粗，纵膈增宽，心影饱满。
病例讨论
结合患者病史及辅助检查结果，对何种原因可能导致患者突发意识丧失，急诊科、神经外科、心内科、呼吸科等多学科联合会诊，目前患者存在几个问题：神经外科术后 3 天、心肺复苏术后、血流动力学尚不平稳，严重低氧血症难以纠正，我们将做如何选择？
1. 针对目前的情况，首先考虑选择何种检查手段？
A. 急诊床旁超声；
B. 急诊 CTPA 检查；
C. 急性介入导管检查；
D. 急诊冠脉造影；
2. 针对此患者，何种原因导致患者突发意识丧失？
A. 脑卒中；
B. 阿 - 斯综合征；
C. 急性心肌梗塞；
D. 大面积肺栓塞；
3. 针对目前的情况，首先考虑选择何种治疗手段？
A. 溶栓治疗
B. 介入治疗
C. 抗凝治疗
D. 手术治疗
下面就来介绍一下揭晓一下答案。
诊治经过
该患者术后突发心跳骤停，心肺复苏后转到急诊室，马上行超声超声心动图检查示右心稍大并轻度三尖瓣返流，轻度肺动脉高压。因患者病情危重，无法行肺动脉 CTA 进一步明确。虽无条件进行确诊检查，临床高度怀疑急性高危肺栓塞，需要采取针对性治疗措施。
患者行神经外科术后 3 天，有溶栓禁忌，经慎重评估颅内出血风险后，选择予以低剂量抗凝治疗，低分子肝素 4000U 皮下注射 1 次/天抗凝治疗，密切观察病情变化。
患者 11 月 7 日晚间至 11 月 8 日晨病情稳定，神志清楚，呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度逐渐从 100% 降至 35%，SPO2 稳定在 97% 以上，于 2015-11-8 上午在呼吸机支持下行肺动脉 CTA 提示双侧分支内可见多发性充盈缺损，确诊为双肺肺栓塞。
后患者血流动力学稳定，复查下肢静脉彩超提示双侧髂静脉、股静脉未见明显异常，观察患者无明显颅内血倾向，故逐渐将低分子肝素加至治疗量 6000U Q12 H 皮下注射，患者病情平稳后转入普通病房继续治疗。
继续依诺肝素抗凝，予以 19/11 日加用华法林 3 mg，同时根据 INR 调整华法林用量控制在 1.8-2.5 之间，患者于 28/11 日成功出院。
临床启示
静脉血栓栓塞症是神经外科中危及生命的严重并发症。据报道，肺栓塞在神经外科病人中发生的风险高达 5%, 致死率达 9%-50%。颅脑术后绝对卧床极易造成双下肢深静脉血栓形成。术后患者病情稳定，突然活动后栓子易脱落，栓塞肺动脉，临床上出现呼吸困难，发绀，休克，甚至猝死。
神经外科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓形成的高危人群，正确认识和提高防范及诊断意识，采取相应的预防及治疗措施，可有效减少肺栓塞的发生，建议如下：
1. 术前积极控制合并症：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等；
2. 术后尽早活动，即使某些患者无法下床活动，应坚持床上肢体主动或被动运动；
3. 如没有禁忌，术后尽早机械预防，应用弹力袜或间歇充气压力泵预防血栓形成；
4. 一旦疑诊血栓栓塞事件，积极完善检查评估肺栓塞可能性；
5. 如果病情不平稳，转运检查应该极其慎重，尽量采取床旁检查，如床旁心脏彩超或双下肢静脉超声检查。
6. 一旦病情平稳，可以考虑确诊检查，如 CTPA 等。
7. 神经外科手术早期，出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗。
8. 存在高出血风险患者，仔细权衡利弊，应动态评估血栓与出血平衡。一旦血栓出现，往往提示机体出血风险降低，应该起始低剂量抗凝治疗。
9. 术后肺栓塞的救治，应该多学科联动。本患者的救治就集合了神经外科、急诊科、耳鼻喉科、呼吸与危重症医学科、血管外科、医务处等多个部门临床医生和管理者的力量。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 赵娜、谢万木 撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
