神经外科术后、突发意识丧失、心肺复苏1例讨论

2016-05-16 00:16 来源:中日肺血管病多学科会诊平台 作者:赵娜、谢万木
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前几日,我们曾提出这样一个病例:患者女性,51 岁,因面肌痉挛行面神经根显微血管减压术,术后第三天患者突发抽搐、意识丧失、昏迷、低氧血症,经气管插管、机械通气等奋力抢救,患者终于转危为安。

病例资料

患者女,51 岁,体重 60 kg,因「右面部不自主抽动 7 年」入我院神经外科。

既往患者有高血压病史 2 月,平日血压波动于 140/100 mmHg,未服用药物治疗。

入院初步诊断:

1. 面肌痉挛

2. 高血压 II 级高危

3. 先天性小脑扁桃体下疝畸形

4. 先天性颅底凹陷症

5. 脊髓空洞症

入院后完善相关检查,患者于 2015 年 11 月 04 日在全麻下行右侧面神经根显微血管减压术,术后面肌痉挛症状消失。

因患者自觉右侧听力下降,术后第三天上午患者复查头颅 CT 提示术野干净无血肿,后颅窝结构对称,四脑室无明显受压移位。

随后(11 月 7 日 10:30)患者在耳鼻喉科门诊行听力检查时出现恶心、呕吐,继而出现四肢抽搐、牙关紧闭、意识丧失,伴有尿失禁、呼吸浅慢,耳鼻喉科医生立即给予心肺复苏抢救,约 10 分钟后转至急诊科,当时患者处于昏迷状态,呼吸 10 次 / 分,心率 103 次 / 分,血压 128/87 mmHg,SPO2(简易呼吸器):30% 左右,急诊气管插管、机械通气,SPO2 逐渐上升至 90% 左右。经过 1 个多小时的抢救(约 12:00),患者意识恢复,神经系统查体未见明显阳性体征。

辅助检查:

D-dimer> 5000 μg/L(0-400)。

肌钙蛋白(cTnI)28.8 ng/ml(0-0.4);

CK-MB:21.5 ng/ml(0-4.3ng/ml);

BNP:392 pg/ml(0-100)

急诊床旁心电图:V1-V3ST 段压低明显。

床旁胸片示:肺纹理增粗,纵膈增宽,心影饱满。

病例讨论

结合患者病史及辅助检查结果,对何种原因可能导致患者突发意识丧失,急诊科、神经外科、心内科、呼吸科等多学科联合会诊,目前患者存在几个问题:神经外科术后 3 天、心肺复苏术后、血流动力学尚不平稳,严重低氧血症难以纠正,我们将做如何选择?

1. 针对目前的情况,首先考虑选择何种检查手段?

A. 急诊床旁超声;

B. 急诊 CTPA 检查;

C. 急性介入导管检查;

D. 急诊冠脉造影;

2. 针对此患者,何种原因导致患者突发意识丧失?

A. 脑卒中;

B. 阿 - 斯综合征;

C. 急性心肌梗塞;

D. 大面积肺栓塞;

3. 针对目前的情况,首先考虑选择何种治疗手段?

A. 溶栓治疗

B. 介入治疗

C. 抗凝治疗

D. 手术治疗

下面就来介绍一下揭晓一下答案。

诊治经过

该患者术后突发心跳骤停,心肺复苏后转到急诊室,马上行超声超声心动图检查示右心稍大并轻度三尖瓣返流,轻度肺动脉高压。因患者病情危重,无法行肺动脉 CTA 进一步明确。虽无条件进行确诊检查,临床高度怀疑急性高危肺栓塞,需要采取针对性治疗措施。

患者行神经外科术后 3 天,有溶栓禁忌,经慎重评估颅内出血风险后,选择予以低剂量抗凝治疗,低分子肝素 4000U 皮下注射 1 次/天抗凝治疗,密切观察病情变化。

患者 11 月 7 日晚间至 11 月 8 日晨病情稳定,神志清楚,呼吸机辅助呼吸,吸氧浓度逐渐从 100% 降至 35%,SPO2 稳定在 97% 以上,于 2015-11-8 上午在呼吸机支持下行肺动脉 CTA 提示双侧分支内可见多发性充盈缺损,确诊为双肺肺栓塞。

后患者血流动力学稳定,复查下肢静脉彩超提示双侧髂静脉、股静脉未见明显异常,观察患者无明显颅内血倾向,故逐渐将低分子肝素加至治疗量 6000U Q12 H 皮下注射,患者病情平稳后转入普通病房继续治疗。

继续依诺肝素抗凝,予以 19/11 日加用华法林 3 mg,同时根据 INR 调整华法林用量控制在 1.8-2.5 之间,患者于 28/11 日成功出院。

临床启示

静脉血栓栓塞症是神经外科中危及生命的严重并发症。据报道,肺栓塞在神经外科病人中发生的风险高达 5%, 致死率达 9%-50%。颅脑术后绝对卧床极易造成双下肢深静脉血栓形成。术后患者病情稳定,突然活动后栓子易脱落,栓塞肺动脉,临床上出现呼吸困难,发绀,休克,甚至猝死。

神经外科手术患者是肺栓塞和深静脉血栓形成的高危人群,正确认识和提高防范及诊断意识,采取相应的预防及治疗措施,可有效减少肺栓塞的发生,建议如下:

1. 术前积极控制合并症:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病等;

2. 术后尽早活动,即使某些患者无法下床活动,应坚持床上肢体主动或被动运动;

3. 如没有禁忌,术后尽早机械预防,应用弹力袜或间歇充气压力泵预防血栓形成;

4. 一旦疑诊血栓栓塞事件,积极完善检查评估肺栓塞可能性;

5. 如果病情不平稳,转运检查应该极其慎重,尽量采取床旁检查,如床旁心脏彩超或双下肢静脉超声检查。

6. 一旦病情平稳,可以考虑确诊检查,如 CTPA 等。

7. 神经外科手术早期,出血风险高,溶栓治疗应慎重,必要时可以考虑介入治疗。

8. 存在高出血风险患者,仔细权衡利弊,应动态评估血栓与出血平衡。一旦血栓出现,往往提示机体出血风险降低,应该起始低剂量抗凝治疗。

9. 术后肺栓塞的救治,应该多学科联动。本患者的救治就集合了神经外科、急诊科、耳鼻喉科、呼吸与危重症医学科、血管外科、医务处等多个部门临床医生和管理者的力量。

本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 赵娜、谢万木 撰写,中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。

编辑: 陈宇嘉

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