不幸中的万幸:脑干竹筷穿刺伤成功救治经验分享

2016-05-17 07:06 来源:丁香园 作者:严贵忠
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竹筷是亚洲人群最常用的餐具,有时会因为故意或意外情况下,经眶或咽喉部穿入颅内,引起严重的脑损伤。

近期,中南大学湘雅医院的刘庆教授团队,在 Neurosurgery 杂志上报道了 3 例脑干竹筷穿刺伤的患者,分享了他们治疗该类患者的经验。

病例 1

一名 50 岁的男性,因左眼内被刺入一双筷子后,疼痛、不能睁眼、肿胀入院,同时伴有间断性左侧颞部头痛,伤后出现过 12 个小时的昏迷期。

入院时生命体征平稳。查体:颈抵抗,左侧眶周水肿,左眼睑下内侧线性损伤。GCS 评分 14~15 分,复视,左侧眼肌麻痹伴眼睑下垂,左侧瞳孔直径约 5 mm,光反应消失,眼球活动障碍,其余颅神经功能正常。

头颅 CT 示:一线性异物从左侧眶内侧经海绵窦穿入脑桥前方,该异物密度相对高于脑实质。从 3D CT 上可清楚的看到,异物从眶上裂穿入中后颅窝。CTA 检查未见重要血管受损。

术前给予万古霉素,采用颞下开颅,打开硬脑膜后,分离侧裂的蛛网膜,释放脑脊液,辨认清楚海绵窦结构,这时可以看到第一根筷子。探查发现动眼神经受损,保护颈内动脉后,沿原穿刺道从眶拔出第一根筷子。

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图 1 为病例 1 资料。A,头颅 CT 示左侧眶内壁骨折,从左侧眶顶至海绵窦、脑桥前方的高密度线性异物影;B,颅底 CTA 显示异物与 Willis 环的关系;C,左侧眼睑内下方破损伤口;D,术中在海绵窦内探查到第一根筷子,动眼神经位于其外侧;E,手术取出的筷子;F,术后复查的头颅 CT

探查抬起天幕缘后发现第二根筷子,切开 Liliequist 膜,暴露基底动脉和脑桥,看清筷头后,经眶拔出第二根筷子,小脑上动脉和小脑下动脉保护完好。

术后给予广谱抗生素,持续 10 天;静脉滴注丙戊酸钠预防癫痫;术后无其他严重并发症的发生,瞳孔回到 4 mm,眼球向上、下、外侧活动受限;复查 CT 显示结构满意;不幸的是,术后随访 6 个月,患者动眼神经麻痹仍未恢复。

病例 2

一名 4 岁的女孩,因玩耍时不甚被竹篱笆刺入右眼,异物经右侧眼睑下的小伤口刺入,患儿自己折断外面的部分,随后被送往附近的医院,行头颅 CT 示:未见明显异常。

一周后,家属注意到,患儿右眼肿胀,并伴有轻度疼痛,同时出现视物模糊,观察 3 天后无明显改善,就诊于省级医院,诊断为穿通性颅内异物,当天转入作者所在医院,立刻重新评估病情。

入院时患儿白细胞升高,给予广谱抗生素,头颅 CT 和 MRI 示:颅内异物经右侧海绵窦穿入右侧脑桥,CTA 未见血管损伤。

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图 2 为病例 2 资料。A,头颅 CT 示左侧眶内壁骨折,从左侧眶顶至海绵窦、脑桥前方的高密度线性异物影;B,颅底 CTA 显示异物与 Willis 环的关系;C,左侧眼睑内下方破损伤口;D,术中在海绵窦内探查到第一根筷子,动眼神经位于其外侧;E,手术取出的筷子;F,术后复查的头颅 CT

采用翼点入路,探查发现颅内异物为竹签,沿原穿刺道取出异物。

术后继续广谱抗生素 1 周,3 天后白细胞及体温逐渐恢复正常。术后发生眶部脑脊液漏,保守治疗后自愈,随访 1 年后,神经功能完全正常。

病例 3

一名 2 岁的男孩,用筷子吃饭时不甚摔倒,筷子经口内穿入颅内。即刻就诊于医院,入院时 GCS 评分 11 分,无呼吸困难,生命体征平稳。

头颅 CT 显示,异物经口咽部、枕大孔穿入脑干;CTA 未发现血管损伤。

先行气管切开,方便气管插管,为口腔内操作留出空间。术前给予万古霉素,采取左侧枕下远外侧入路,打开硬脑膜后释放脑脊液,牵拉小脑,探查发现筷头,周围小脑后下动脉包绕,仔细保护该动脉后,沿原穿刺道拔出。口咽部的缺损请耳鼻喉医师修补。

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图 3 为病例 3 资料。A,矢状位 CT 示:高密度的异物经枕大孔穿入脑干 ;B,水平位 CT;C,CTA 检查未见血管损伤;D,筷子经口腔穿入,气管切开后气管插管;E,筷头被小脑后下动脉包绕;F,术后水平位 CT;G,手术中取出的筷子

术后患儿出现气颅,采用广谱抗生素治疗,同时预防癫痫发作。术后 3 天,GCS 评分提高到 15 分,除了气颅无其他并发症发生,随访 1 年时,神经功能完好。

总结

穿通性脑损伤可以根据穿通物的速度分为抛射性和非抛射性。筷子穿通伤通常为非抛射性损伤。

筷子相对较钝,它常经自然通道或薄弱骨质处穿入颅腔;同时筷子引起的穿通伤很少出血;并且穿刺损伤形成后,筷子的结构基本完整。

但是,这类损伤发生当时即非常严重,甚至致命;但也有一部分仅有外部小伤口的无症状患者,这类患者有可能在数周后因感染或创伤性动脉瘤破裂出血死亡。

尽早的医院内就诊,可以显著的降低并发症和死亡率的发生。系统的查体,包括神经系统和眼科检查,对诊断和治疗方案的制定至关重要。另外,无论患者年龄多大,一经发现眼睑损伤,应该完善检查,排除颅内穿刺损伤的可能,不能仅凭外观的完整排除颅内损伤的可能。

一旦怀疑颅内穿刺伤的发生,进行 CT 检查可以确定异物的穿刺途径,及其余颅骨和脑组织的相对关系。同时应该完善 CTA 或 MRA,排除血管损伤的可能。

经眼眶的穿刺伤,引起的损伤较严重,包括视路损伤、鞍隔损伤、颅神经麻痹、感染等;穿刺性脑挫伤和血肿也可发生;伤后第 2-3 周,还可以发生创伤性动脉瘤的发生;后期还有发生脑脊液漏的可能。

经咽部的穿通伤,通常是致命的。可能会发生重要血管的损伤,严重的神经功能障碍,呼吸道及消化道损伤。因颅底周围结构复杂,术者需仔细评估穿刺物与周围结构的关系。

穿通性脑损伤的治疗需个体化治疗。伤后基础生命体征的维持是根本;如果不能尽快取出异物,建议尽早进行颅内压监测;同时给予广谱抗生素联合抗破伤风治疗;尽可能的保护神经功能的完整,保留正常的解剖结构是治疗的目标。

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编辑: 程培训

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