竹筷是亚洲人群最常用的餐具，有时会因为故意或意外情况下，经眶或咽喉部穿入颅内，引起严重的脑损伤。
近期，中南大学湘雅医院的刘庆教授团队，在 Neurosurgery 杂志上报道了 3 例脑干竹筷穿刺伤的患者，分享了他们治疗该类患者的经验。
病例 1
一名 50 岁的男性，因左眼内被刺入一双筷子后，疼痛、不能睁眼、肿胀入院，同时伴有间断性左侧颞部头痛，伤后出现过 12 个小时的昏迷期。
入院时生命体征平稳。查体：颈抵抗，左侧眶周水肿，左眼睑下内侧线性损伤。GCS 评分 14～15 分，复视，左侧眼肌麻痹伴眼睑下垂，左侧瞳孔直径约 5 mm，光反应消失，眼球活动障碍，其余颅神经功能正常。
头颅 CT 示：一线性异物从左侧眶内侧经海绵窦穿入脑桥前方，该异物密度相对高于脑实质。从 3D CT 上可清楚的看到，异物从眶上裂穿入中后颅窝。CTA 检查未见重要血管受损。
术前给予万古霉素，采用颞下开颅，打开硬脑膜后，分离侧裂的蛛网膜，释放脑脊液，辨认清楚海绵窦结构，这时可以看到第一根筷子。探查发现动眼神经受损，保护颈内动脉后，沿原穿刺道从眶拔出第一根筷子。
图 1 为病例 1 资料。A，头颅 CT 示左侧眶内壁骨折，从左侧眶顶至海绵窦、脑桥前方的高密度线性异物影；B，颅底 CTA 显示异物与 Willis 环的关系；C，左侧眼睑内下方破损伤口；D，术中在海绵窦内探查到第一根筷子，动眼神经位于其外侧；E，手术取出的筷子；F，术后复查的头颅 CT
探查抬起天幕缘后发现第二根筷子，切开 Liliequist 膜，暴露基底动脉和脑桥，看清筷头后，经眶拔出第二根筷子，小脑上动脉和小脑下动脉保护完好。
术后给予广谱抗生素，持续 10 天；静脉滴注丙戊酸钠预防癫痫；术后无其他严重并发症的发生，瞳孔回到 4 mm，眼球向上、下、外侧活动受限；复查 CT 显示结构满意；不幸的是，术后随访 6 个月，患者动眼神经麻痹仍未恢复。
病例 2
一名 4 岁的女孩，因玩耍时不甚被竹篱笆刺入右眼，异物经右侧眼睑下的小伤口刺入，患儿自己折断外面的部分，随后被送往附近的医院，行头颅 CT 示：未见明显异常。
一周后，家属注意到，患儿右眼肿胀，并伴有轻度疼痛，同时出现视物模糊，观察 3 天后无明显改善，就诊于省级医院，诊断为穿通性颅内异物，当天转入作者所在医院，立刻重新评估病情。
入院时患儿白细胞升高，给予广谱抗生素，头颅 CT 和 MRI 示：颅内异物经右侧海绵窦穿入右侧脑桥，CTA 未见血管损伤。
图 2 为病例 2 资料。A，头颅 CT 示左侧眶内壁骨折，从左侧眶顶至海绵窦、脑桥前方的高密度线性异物影；B，颅底 CTA 显示异物与 Willis 环的关系；C，左侧眼睑内下方破损伤口；D，术中在海绵窦内探查到第一根筷子，动眼神经位于其外侧；E，手术取出的筷子；F，术后复查的头颅 CT
采用翼点入路，探查发现颅内异物为竹签，沿原穿刺道取出异物。
术后继续广谱抗生素 1 周，3 天后白细胞及体温逐渐恢复正常。术后发生眶部脑脊液漏，保守治疗后自愈，随访 1 年后，神经功能完全正常。
病例 3
一名 2 岁的男孩，用筷子吃饭时不甚摔倒，筷子经口内穿入颅内。即刻就诊于医院，入院时 GCS 评分 11 分，无呼吸困难，生命体征平稳。
头颅 CT 显示，异物经口咽部、枕大孔穿入脑干；CTA 未发现血管损伤。
先行气管切开，方便气管插管，为口腔内操作留出空间。术前给予万古霉素，采取左侧枕下远外侧入路，打开硬脑膜后释放脑脊液，牵拉小脑，探查发现筷头，周围小脑后下动脉包绕，仔细保护该动脉后，沿原穿刺道拔出。口咽部的缺损请耳鼻喉医师修补。
图 3 为病例 3 资料。A，矢状位 CT 示：高密度的异物经枕大孔穿入脑干 ；B，水平位 CT；C，CTA 检查未见血管损伤；D，筷子经口腔穿入，气管切开后气管插管；E，筷头被小脑后下动脉包绕；F，术后水平位 CT；G，手术中取出的筷子
术后患儿出现气颅，采用广谱抗生素治疗，同时预防癫痫发作。术后 3 天，GCS 评分提高到 15 分，除了气颅无其他并发症发生，随访 1 年时，神经功能完好。
总结
穿通性脑损伤可以根据穿通物的速度分为抛射性和非抛射性。筷子穿通伤通常为非抛射性损伤。
筷子相对较钝，它常经自然通道或薄弱骨质处穿入颅腔；同时筷子引起的穿通伤很少出血；并且穿刺损伤形成后，筷子的结构基本完整。
但是，这类损伤发生当时即非常严重，甚至致命；但也有一部分仅有外部小伤口的无症状患者，这类患者有可能在数周后因感染或创伤性动脉瘤破裂出血死亡。
尽早的医院内就诊，可以显著的降低并发症和死亡率的发生。系统的查体，包括神经系统和眼科检查，对诊断和治疗方案的制定至关重要。另外，无论患者年龄多大，一经发现眼睑损伤，应该完善检查，排除颅内穿刺损伤的可能，不能仅凭外观的完整排除颅内损伤的可能。
一旦怀疑颅内穿刺伤的发生，进行 CT 检查可以确定异物的穿刺途径，及其余颅骨和脑组织的相对关系。同时应该完善 CTA 或 MRA，排除血管损伤的可能。
经眼眶的穿刺伤，引起的损伤较严重，包括视路损伤、鞍隔损伤、颅神经麻痹、感染等；穿刺性脑挫伤和血肿也可发生；伤后第 2-3 周，还可以发生创伤性动脉瘤的发生；后期还有发生脑脊液漏的可能。
经咽部的穿通伤，通常是致命的。可能会发生重要血管的损伤，严重的神经功能障碍，呼吸道及消化道损伤。因颅底周围结构复杂，术者需仔细评估穿刺物与周围结构的关系。
穿通性脑损伤的治疗需个体化治疗。伤后基础生命体征的维持是根本；如果不能尽快取出异物，建议尽早进行颅内压监测；同时给予广谱抗生素联合抗破伤风治疗；尽可能的保护神经功能的完整，保留正常的解剖结构是治疗的目标。
