慢性硬膜下血肿引起的瞳孔散大不一定都是脑疝

2016-06-06 20:43 来源:丁香园 作者:潘渊博
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来自意大利罗马第二大学附属医院神经外科的 Corrivetti  医师等报道了两例有意思的病例,患者系慢性硬膜下血肿,血肿量并不大,却导致患者瞳孔散大,然而患者未出现昏迷,这是为何?产生机制是什么?来跟随神外君一起看看这篇发表在 World Neurosurgery 上的文章吧。

先看第一个病例

患者男性,81 岁,既往糖尿病病史,有长期服用抗凝药物,此次突发头痛,左眼睑下垂入院,神经系统查体:轻微步态紊乱,左侧眼睑下垂,左侧瞳孔放大。

头颅 CT 扫描示双侧较大的 CSDH(图 1)。并完成 CTA 检查以排除颅内动脉瘤。


图 1 颅脑轴位 CT 示双侧慢性硬膜下血肿,伴近期出血征象,但无沟回疝征象

对该患者行手术治疗,通过在顶骨上两个钻孔清除血肿,并在术后一天取出两侧的引流管。

术后 24 h 内,患者的左眼睑下垂症状好转。左侧瞳孔逐渐好转,在出院时仍有放大,但出院 2 周后复查,瞳孔放大症状已完全恢复。1 个月后 CT 示慢性硬膜下血肿(CSDH)无复发。

以上患者为何会出现瞳孔散大?相信你已经猜出了,对,是出现了动眼神经麻痹(ONP)。

孤立性动眼神经麻痹(ONP)通常由血管疾病,后交通动脉瘤,炎症或外伤引起,CSDH 患者出现 ONP 常为脑疝的征象,此时患者意识多逐渐减退。

而本例中患者意识状态不受影响,那么其出现 ONP 的机制是什么呢?

先再看另一个病例

男,65 岁,几天前发生轻微脑外伤,今突发恶心呕吐,头痛嗜睡,右眼睑严重下垂入院。既往高血压病史,平时有服用抗逆转录病毒药物,几年前发生脑外伤,而后出现持续性复视。

查体示患者嗜睡,时间空间定向力障碍,共济失调,下肢肌力较弱,完全性右侧 ONP。头颅 CT 示双侧 CSDH,右侧更为严重(图 2),并做 CTA 排除颅内动脉瘤。


图 2 颅脑轴位 CT 示双侧慢性硬膜下血肿,中线向左侧偏移

患者经手术清除双侧血肿(与案例 1 相同)。术后第一天,患者可以下地行走,动眼神经麻痹症状逐渐好转,眼睑下垂和瞳孔放大症状在术后 48 小时后完全消失。一个月后复查 CT 示 CSDH 无复发。

由此可见,尽管在 CSDH 中孤立性 ONP 非常罕见,但是鉴别诊断十分必要,因为在大部分病例中手术治疗可使 ONP 恢复良好。

机制探讨

先来回顾一下动眼神经的走行吧。

动眼神经起始于大脑脚并走行进入脚间池,穿过由大脑后动脉(PCA)和小脑上动脉(SCA)之间的间隙,随后到达海绵窦侧壁。(图 3)

图 3 此图为动眼神经走行示意图,可见动眼神经由大脑后动脉(PCA)和小脑上动脉(SCA)之间的间隙穿过    ( Posteriorcerebral artery 大脑后动脉, Superior cerebellar artery 小脑上动脉, Posterior communicating artery 后交通动脉, Oculomotor nerve 动眼神经 )

Corrivetti 等猜测的内在机制:

大脑半球双侧的压力可以使脑组织后移,导致脑干明显后移,而脑干后移可以扩大桥前池,使血管间隙 (图 3)变窄,动眼神经受到牵拉。

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编辑: 程培训

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