来自意大利罗马第二大学附属医院神经外科的 Corrivetti 医师等报道了两例有意思的病例，患者系慢性硬膜下血肿，血肿量并不大，却导致患者瞳孔散大，然而患者未出现昏迷，这是为何？产生机制是什么？来跟随神外君一起看看这篇发表在 World Neurosurgery 上的文章吧。
先看第一个病例
患者男性，81 岁，既往糖尿病病史，有长期服用抗凝药物，此次突发头痛，左眼睑下垂入院，神经系统查体：轻微步态紊乱，左侧眼睑下垂，左侧瞳孔放大。
头颅 CT 扫描示双侧较大的 CSDH（图 1）。并完成 CTA 检查以排除颅内动脉瘤。
图 1 颅脑轴位 CT 示双侧慢性硬膜下血肿，伴近期出血征象，但无沟回疝征象
对该患者行手术治疗，通过在顶骨上两个钻孔清除血肿，并在术后一天取出两侧的引流管。
术后 24 h 内，患者的左眼睑下垂症状好转。左侧瞳孔逐渐好转，在出院时仍有放大，但出院 2 周后复查，瞳孔放大症状已完全恢复。1 个月后 CT 示慢性硬膜下血肿（CSDH）无复发。
以上患者为何会出现瞳孔散大？相信你已经猜出了，对，是出现了动眼神经麻痹（ONP）。
孤立性动眼神经麻痹（ONP）通常由血管疾病，后交通动脉瘤，炎症或外伤引起，CSDH 患者出现 ONP 常为脑疝的征象，此时患者意识多逐渐减退。
而本例中患者意识状态不受影响，那么其出现 ONP 的机制是什么呢？
先再看另一个病例
男，65 岁，几天前发生轻微脑外伤，今突发恶心呕吐，头痛嗜睡，右眼睑严重下垂入院。既往高血压病史，平时有服用抗逆转录病毒药物，几年前发生脑外伤，而后出现持续性复视。
查体示患者嗜睡，时间空间定向力障碍，共济失调，下肢肌力较弱，完全性右侧 ONP。头颅 CT 示双侧 CSDH，右侧更为严重（图 2），并做 CTA 排除颅内动脉瘤。
图 2 颅脑轴位 CT 示双侧慢性硬膜下血肿，中线向左侧偏移
患者经手术清除双侧血肿（与案例 1 相同）。术后第一天，患者可以下地行走，动眼神经麻痹症状逐渐好转，眼睑下垂和瞳孔放大症状在术后 48 小时后完全消失。一个月后复查 CT 示 CSDH 无复发。
由此可见，尽管在 CSDH 中孤立性 ONP 非常罕见，但是鉴别诊断十分必要，因为在大部分病例中手术治疗可使 ONP 恢复良好。
机制探讨
先来回顾一下动眼神经的走行吧。
动眼神经起始于大脑脚并走行进入脚间池，穿过由大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的间隙，随后到达海绵窦侧壁。（图 3）
图 3 此图为动眼神经走行示意图，可见动眼神经由大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）之间的间隙穿过 （ Posteriorcerebral artery 大脑后动脉， Superior cerebellar artery 小脑上动脉， Posterior communicating artery 后交通动脉， Oculomotor nerve 动眼神经 ）
Corrivetti 等猜测的内在机制：
大脑半球双侧的压力可以使脑组织后移，导致脑干明显后移，而脑干后移可以扩大桥前池，使血管间隙 （图 3）变窄，动眼神经受到牵拉。
