教程:微创颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术

2016-04-29 22:00 来源:丁香园 作者:严贵忠
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研究表明,颞浅动脉-大脑中动脉搭桥治疗大脑中动脉远端血流不足、大血管闭塞所致脑灌注不足、提高烟雾病脑血流灌注是有效的。

经典的手术方法需要弧形切开皮肤及筋膜瓣,分离出颞浅动脉;经颞顶部开颅,暴露皮层及侧裂远端部分;在暴露的皮层上选择合适的受体血管。而微创手术方法会限制手术视野的暴露,对手术器械和技术的要求更高。

近期,德国萨尔州大学神经外科 Fischer 等,在 World Neurosurgery 杂志上,介绍了微创颞浅动脉-大脑中动脉搭桥技术及所涉及到的器械。

手术步骤

1. 麻醉满意后,取仰卧位,维持血压偏高,固定头部,轻度抬高。

2. 在神经导航下,标出颞浅动脉在皮肤的走形,在颞浅动脉走形区选择血管吻合点,使其位于骨窗中心,手术切口设计为血管吻合点远端和近端各 2~2.5 cm。

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图 1 术前选择合适的供体和受体血管。A、B:基于 CTA 的神经导航,头皮上十字形的位置距颞浅动脉及大脑中动脉的皮层血管最近;C、D:根据术前导航的结果,选择手术切口的走形及骨窗的位置;E:开颅后所取骨窗大小约 2.5 cm;F:硬脑膜打开后,显微镜下观察受体血管

3. 消毒后在显微镜下切开皮肤,寻找颞浅动脉,为了使颞浅动脉避免损伤,残留 5 mm 厚的组织鞘。

4. 切开颞肌后,用高速钻开一直径约 22 mm 的骨窗,打开硬脑膜后,选择 M3 或 M4 为受体血管。

5. 游离出约 10 mm 长的受体血管后,用特殊的血管夹暂时夹闭,避免血管扭曲损伤。

6. 用特制的显微剪剪开血管,保持切缘整齐。

7. 用 10.0 的丝线间断端侧吻合血管,吻合完毕后,撤除动脉夹,注射吲哚青绿,显微镜下确认血管通畅。

注意两点:

1. 确保微侵袭颞浅动脉-大脑中动脉搭桥成功的基本原则是选择合适的供体和受体血管。通常将离这两根血管最近处取为血管吻合点。

2. 手术前所有患者行 CTA 三维扫描,扫面后的数据导入神经导航系统。结果表明,仅用三维 CTA 即可确认供体及受体血管。受体血管的选择需考虑管径,表浅位置及与侧裂的关系。

特殊器械

直行切开皮肤向两边牵拉,会是切口两边组织堆积隆起,加上小骨窗开颅,势必会造成可操作空间的狭小。术者需要采用「持筷」式手势,避免选用短直的手术器械,而头端曲式的持针器及镊子对手术空间的暴露至关重要。

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图 2 微侵袭开颅。A:与传统开颅手术;B:中术者手势示意图;C-E:术中术者持器械的手势,使用曲式器械,避免操作时对视野的遮挡;F,搭桥完成后,显微镜下观

常用的动脉阻断夹,尽管多种多样,但因其几何平面单一,在狭小的手术空间内,很难避免对血管的扭曲;另外动脉夹的弹簧部分位于术野,可能会遮挡操作。针对于此,设计出来三维动脉夹,极大的方便了手术的操作。

传统剪开动脉壁的方法不可避免造成边缘不整,术后容易造成血管狭窄。新设计的动脉剪可以确保光整的剪开动脉。

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图 3 A-C,新型设计的三维动脉夹,夹闭动脉是具有高度的顺应性,弹簧部分位于术区外;D-F,特殊设计的动脉剪,可确保切缘光整

总结

颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术围手术期并发症发生率较低,加上现代影像学技术的发展,显微操作技术的提高,手术器械的改善,使微侵袭搭桥技术的实施成为可能。

小骨窗开颅可以有效避免术后硬膜外和硬膜下血肿的发生,同时可以最大可能的减少蛛网膜瘢痕的形成。

神经导航的使用,表明上延长了手术时间,而事实上加速了手术的完成。另外,微侵袭手术造成的手术视野狭窄的问题,完全可以用手术器械的改善克服。

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编辑: 程培训

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