用药、手术平衡不好 友谊的小船说翻就翻啊

2016-04-14 12:29 来源:丁香园 作者:有岚
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随着心血管疾病、糖尿病等慢性病的增多,越来越多的人开始了长期药物治疗。那么,对于此类患者,调整手术前后用药,成为内科医生的必备技能。当二者可能出现冲突时,手术、慢性病控制用药哪个重要?这个度把握不好,外科医生和内科医生友谊的小船说翻就翻。

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下面就来看看都有哪些慢病用药,手术前后需要调整吧!

降压药物

良好的血压控制是手术成功的基石,降压药物的调控则是基石中的核心部分。ACEI 或者 ARB 类药物,建议在术前 10 h 停药,术后恢复即可。钙离子拮抗剂、β 受体阻滞剂及 α2 受体激动剂一般不需要手术前停药。

利尿剂由于其可能导致低钾风险,术中麻醉时容易引起心率失常,而在手术当日早上停用,可较好的平衡电解质紊乱和低血压发生的风险。

利血平会提升麻醉药的心血管抑制,易产生术中低血压,因此建议术前 7 天停用,改用其他降压药。需要注意的是,若为治疗心力衰竭、且患者没有低血压风险,可以在围手术期不停降压药。

降脂药物

常见的降脂药物如苯扎贝特,非诺贝特,可导致肌炎样综合症和横纹肌溶解症。尤其在术中并发风险较高,建议术前 1 天停药。

抗凝药和抗血小板聚集药物

临床中所使用的抗凝药和抗血小板药物,可导致大大增加术中、术后出血的风险。但如果随意中断抗凝治疗,患者也会面临各类血栓的危险,所以术前应该特别注意。

1. 华法林

对于出血风险大的手术,建议提前 5 天停药,以保证手术中的凝血功能正常,高危对象在华法林停药期间可采用低分子肝素。而对于一般的房颤患者,不建议使用替代桥接,降低术中出血风险。需要注意的是,若患者面临极高卒中风险或肺栓塞风险,需优先处理此类风险,延期手术。

2. 阿司匹林、氯吡格雷

对于出血量低的非心脏手术或者血栓风险较高的患者,若单用阿司匹林,则可服用至手术时,不用术前停药。若联用氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等药物,进行双抗治疗,则其分别在术前至少 5 天、7 天和 3-5 天停用。

而出血风险较高的手术,应考虑术前 7 天停用阿司匹林,并在术前 5 天停用氯吡格雷。对于同时面临血栓高危风险和高出血风险时,需要医疗团队进行综合评估进行权衡和方案制定。

降糖药及胰岛素

良好的血糖控制是手术成功的另一基石,特别是对于精细手术,理想状态是将空腹血糖在 7 mmol/L 以下。尚未使用胰岛素的患者,如果血糖控制的好,可以坚持使用口服降糖药。

并在术前 3-5 天将长效作用的磺脲类药物(如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等)改为短效作用的药物制剂(如格列喹酮等)。肾功能异常或者有乳酸酸中毒风险患者,建议术前 48 小时停用双胍类药物。

对于使用胰岛素的患者,可继续使用,并建议改为短效或者中效胰岛素(低精蛋白锌胰岛素)。对于即将进行较大规模的手术和精细手术,且血糖控制不佳的患者,需在术前 3 天,将口服降糖药改为短效胰岛素。

非甾体类抗炎药物

一般推荐在术前至少 3 天停用 NSAID(包括 COX-2 抑制剂),布洛芬可于术前 24 小时停用。如考虑止痛方面,可以优先考虑使用 COX-2 抑制剂,因其对血小板功能影响较小。非乙酰化 NSAID(如二氟尼柳等)因不具有抗血小板作用,可考虑作为替代其他 NSAID 药物用于疼痛控制。

糖皮质激素

长期大剂量的糖皮质激素影响蛋白质合成,从而影响手术创口愈合。也可导致内源性糖皮质激素的不足,无法满足手术应激下的生理需要。除此之外,还有导致消化道溃疡、出血性倾向、诱发感染的风险。

应根据用药情况及患者自身条件,评估下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴是否已出现抑制,来决定是否需要术前调整糖皮质激素的用药。

类风湿性关节炎用药

大部分类风湿性关节炎治疗药物,会导致肾功损伤、骨髓抑制、免疫力下降,削弱患者对感染的抵抗力。肾功能正常患者可于术前继续使用甲氨蝶呤。肾功能受损、出现骨髓抑制的患者或有感染的患者应在术前 2 周暂停用药。柳氮磺砒啶和硫唑嘌呤推荐术前 1 周停药。

茶碱类

茶碱的药物血药治疗窗小,易导致严重的心律失常和神经毒性,推荐于手术前一日的晚上停用。

MAOI 类药物

单胺氧化酶抑制剂(MAOI 类)与多种术中用药合用,可能存在潜在危险,如产生心血管意外,和严重的药物不良反应。因此建议于术前 2 周停药。我们常用的抗菌药物(异烟肼、酮康唑、利奈唑胺等)、抗抑郁药(托洛沙酮等)和帕金森病用药(左旋多巴)均属此类。

雌激素制剂

雌激素本身会使血凝功能亢进,所以建议服药雌激素制剂的患者,尤其是面临中度到高度 VTE 风险的手术时,至少于术前 4 周停用此类药物。术前已停止口服避孕药的女性,不要忘了在术前进行血清妊娠试验哦。

本文根据 uptodate 数据库相关论述。

参考文献

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6.《颅脑前手术前要不要停阿司匹林》,徐涛著

编辑: 张秦溪

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