颈内动脉闭塞通常表现为前循环梗死，然而却有少部分患者可仅表现为后循环缺血的症状，这究竟是为何呢？近期，BMC Neurology 杂志发表了这样的一则病例，是由日本学者 Hiramatsu 等报道的，欲知详情如何，请看下文。
病例描述
男性患者，65 岁，主因突然出现打鼾样呼吸，并快速进展至昏迷而就诊。
既往有房颤和肥厚性心肌病病史，采用华法林治疗。患者就诊时 NIHSS 评分为 35 分，Glasgow 昏迷量表评分为 7 分。
实验室检查显示 INR 为 1.87，头颅 CT 显示无早期缺血性卒中证据（图 1a）。头颅 MRI-DWI 序列显示右侧颞叶内侧、下丘脑、内囊和枕叶内侧出现高信号区（图 1b）。头颅 MRA 显示右侧颈内动脉和基底动脉闭塞（图 1c），可见右侧大脑前和大脑中动脉（图 1c）。
图 1 患者就诊时头颅 CT（A）/MRI（B）/MRA（C）表现
本次就诊之前曾行 MRI/MRA 检查可见右侧原始三叉动脉（PPTA，图 2），其在接近小脑上动脉的地方加入基底动脉中段。因为患者就诊时 NIHSS 评分较高，且可见前交通动脉血流，故考虑基底动脉闭塞，但结合就诊前 MRA 可见 PPTA 的存在，故诊断为颈内动脉闭塞累及 PPTA，导致基底动脉分布区血流受累。
图 2 患者本次就诊前行 MRA 检查可见右侧 PPTA（左图单箭头所示）
考虑患者 INR 值为 1.87，未行静脉溶栓治疗，给予血管内治疗。术后 MRI-DWI 序列显示无新发急性缺血性病灶（图 3a），术后 MRA 可见所有颅内大血管，包括 PPTA（图 3b）。
患者在术后 13 天出院，除遗留左上象限盲之外，其余症状均恢复。
图 3 术后头颅 MRI（A）和 MRA（B）表现
学习要点
PPTA 是颈内动脉与椎基底动脉系统之间原始血管吻合之一，在持续存在的血管吻合中占 80%～85%。PPTA 起源于颈内动脉的海绵窦段，与基底动脉相沟通。既往文献报道其发生率约为 0.1%～0.6%。25% 的 PPTA 与颅内血管畸形，比如动脉瘤（13.8%）和动静脉畸形（4.5%）同时存在。
PPTA 通常可与其他解剖变异伴随存在，比如对侧后交通动脉、椎动脉或基底动脉缺如。大约 75% 的患者可伴有不同程度的基底动脉发育不良。在这些情况下，基底动脉的血流几乎全部来自颈内动脉。但这些患者如果出现颈内动脉闭塞，则可能出现严重脑梗死以及基底动脉尖综合征。
本例患者最初 NIHSS 评分很高，且头颅 MRA 可见前交通动脉血流，故首先考虑是否为基底动脉闭塞。但与既往头颅 MRA 进行对比后，考虑诊断为颈内动脉闭塞。此外，患者最初头颅 MRI-DWI 序列显示大脑后动脉分布区的梗死病灶也容易导致误判。
PPTA 很少见，PPTA 患者中颈内动脉闭塞更少见。本例患者提示，如果患者表现为后循环症状，且 MRA 同时出现颈内动脉和基底动脉闭塞时，需要考虑 PPTA 的可能性。
