病例学习:罕见头部贯穿弩箭伤一例

2016-04-15 22:00 来源:丁香园 作者:袁陈伟
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美国纽约州立大学布法罗分校的 Xiao 教授等近期报道了一例罕见的头部贯穿弩箭伤,发表在 Surgery 杂志上。

患者为 21 岁男性,精神病史,因弩箭刺穿下颌而就诊。就诊时弩箭仍在伤处,弩箭尖端从前额颅骨顶部突出,可见该弩箭垂直地穿过了患者的口腔、上颌和头颅骨(图 1)。

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图 1 弩箭外伤。弩箭垂直穿过患者口腔、上颌和头颅骨,照片已获知情同意

查体示患者血压正常、气道顺畅、无呼吸困难,但仅能勉强张嘴交谈。患者神志清醒,格拉斯哥昏迷评分得分 15。

头面部 CT 显示该患者为口腔、上颌、头颅贯穿伤(图 2)。弩箭由左侧颏下正中软组织刺入,进而穿过舌头、硬腭、筛窦、筛板和颅前窝,随后穿出额骨但未伤及上矢状窦。头颈部 CT 血管造影(CTA)显示无血管损伤。

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图 2 患者头面部 CT。弩箭由左侧颏下正中软组织刺入,进而穿过舌头、硬腭、筛窦、筛板和颅前窝,随后穿出额骨

患者急行环甲膜切开术以保证气道通畅,然后于弩箭出口处行环形颅骨切除术,而后以尽可能减少颅内出血方式逆向取出弩箭,随后在鼻内镜指导下,修复鼻腔顶部缺损以防止脑脊液漏。

患者手术顺利,术后无神经功能障碍或脑脊液漏。患者康复良好,术后 6 天去除环甲膜插管,术后 1 月无并发症发生。

本病例十分罕见,目前全球仅报道 4 例。与枪弹伤相比,弩箭伤相对破坏性较小,因为它不会像枪伤一样产生流体静力休克。然而,弩箭却拥有极强的穿刺能力,如本例中直接穿透了颅骨,故而不容小觑。

那么面对此类患者,有哪些处理要点呢?

首先,应根据高级创伤生命支持中的治疗原则进行救治,尤其注意患者气道情况。当有口腔或者上颌损伤时,不应行气管插管。本例行环甲膜切开术以保证气道通畅,建议参考影像学检查结果后行相关治疗。

其次,应立即行头面部 CT 以了解损伤的性质和程度及其相邻解剖关系。同时建议行头颈部的 CT 血管造影,以排除潜在的颈动脉和椎动脉损伤。值得注意的是,并非所有的弩箭都是不透射的,此时,可行 MRI 来帮助诊断。

再者,由于弩箭可能起到了一个填塞的效果,所以在没有直接可视化设备的支持下,不建议取出弩箭。同时,多学科的综合治疗也是有必要的。

最后,此类患者术后有潜在并发症的风险,包括脑脊液漏、出血、感染、眼科损伤和神经功能障碍。晚期并发症较少报道,但一旦发生则死亡率较高。如可疑脑脊液漏,则收集液体标本并送葡萄糖检测以明确诊断。如患者表现出神经功能障碍或精神状态改变,则行头颅 CT 以排除颅内出血。是否需进一步手术干预以及经验性抗生素治疗则视情况而定。

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编辑: 程培训

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